当代心肺康复一体化现状与展望

赵冬琰 武 亮※ 胡 菱 武 亮※

2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示[1]，心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病为我国主要死因。据《中国心血管病报告2016》[2]中提示心血管病的发病人数持续增加，住院总费用快速增长，增速超过GDP。同时慢性阻塞性肺疾病患病率逐年增加，病死率高，现在居全世界死因中第4位。反复发病，反复住院，给患者带来精神和经济上的双重压力，严重影响其身心健康，大大降低其生活质量，加之我国社会老龄化严重，日益加重的医疗病负担已成为困扰全社会的重大公共问题。《中国防治慢性病中长期规划(2017～2025)》《“健康中国2030”规划纲要》[3,4]均提出让康复医学更早介入患者整个疾病治疗过程中，成为疾病预防重要干预手段。在目前形势下，发展心肺康复事业十分关键。

心肺康复是其他康复的基础，有好的心肺功能，才有条件完成其他康复治疗。心肺功能的修复，重在康复。目前，心肺康复已作为构筑冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等多种疾病综合防治网络的重要手段，并在国内外多个指南中获得共识[5～7]。我国心肺康复在迅速发展的同时，也存在很大的挑战。本文立足于心肺康复一体化，对我国心肺康复发展现状和未来发展做一综述。

1.心肺康复一体化内涵

当代心肺康复是综合医疗干预的重要手段，通过前期评定，在监测下进行运动训练、生活方式指导、药物治疗、接受健康教育等手段，提高患者循环系统和呼吸系统功能，使患者生理、心理、社会职业能力恢复正常，改善患者生活质量，回归家庭社会生活。通过心肺康复，形成预防、治疗和康复的完整医疗链。

1.1 心肺脏器康复一体化 心肺两个脏器是维持人体生命的重要器官，是影响氧供的核心器官，心血管系统和呼吸系统在病理、生理上关系密切，康复治疗时需要两者兼顾，单独地进行心脏或肺脏局部功能的康复往往达不到很好效果。呼吸病学家Wasserman提出“肺-心-活动肌群”概念。血液循环和心脏及肺脏相关，和运动密切相关，所有运动需要心脏和肺协调，体循环和肺循环协调，任何一个环节增加负担而不影响其他环节是不现实的。国家心血管病中心阜外医院的孙兴国教授[8]提出整体整合生理医学理论：将人体心肺代谢等功能一体化自主调控理论与以患者为核心的临床医疗实践紧密结合，通过心肺运动测试，精准制定个性化运动康复方案，指导临床上广泛开展心肺运动及康复。运动可以促进气体交换，改善肺功能；运动过程中心率加快，心输出量增加，改善心功能，提高机体能量储备，改善和维持体力，增加运动耐力。心肺康复要从整体出发，提高患者整体功能。

1.2 心肺功能评价和治疗一体化 进行心肺康复前要进行全面整体的康复评价。心肺运动康复不同于骨科康复和神经康复中的肌力恢复。心肺运动康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复，其训练方法不仅仅是关注肌肉力量和速度的运动改善，而是全面考虑全身适应性恢复，从心肺功能的恢复到体能的恢复。心肺运动试验时客观定量评估指导，要制定精准、个体运动处方为核心的整体康复方案。同时要关注患者双心问题，对于心理睡眠状态进行专业评估及指导；生活质量评估及职业康复亦不可或缺。以循证医学为基础构架方法，制定标准化的管理流程，形成“评估-康复处方-介入-再评估-修订康复处方-再介入”模式，推广心肺功能评价和治疗一体化理念,将评价和治疗一体化理念渗透到参与心肺康复的每一位医务人员心中。进行功能单元标准化设计，由康复医师、康复护士与康复治疗师团队建设。康复医师负责进行临床评价、康复功能评价与结果分析、康复临床指导、部分康复治疗；康复治疗师负责专业康复评价和康复治疗；康复护士负责康复护理、床边部分康复治疗、协调康复治疗计划的实施。根据综合评测结果，制定精准干预方案，整体提高患者心肺功能，缓解症状、改善功能。

1.3 心肺康复中西医结合一体化 当代心肺康复除西医模式下运动训练、呼吸训练、体外反搏、心血管超声治疗、生活方式指导、药物治疗、接受健康教育等手段综合运用，切不可忽视传统中医的作用。

中医理论心肺关系密切：根据中医基础理论脏腑学说，心肺两个脏器，关系密切。心肺同居上焦，《类经》云：“心肺居于隔上”，心主血脉，肺主气、司呼吸。生理方面：心主血脉，肺朝百脉，助心行血，两者相互配合，气血方可正常运行，所谓“气为血之帅，血为气之母”。根据阴阳五行学说，心阴与肺阳互为体用关系，心阴得肺阳而血化，肺阳得心阴而肺自静。心属火，肺属金，正常情况下，肺金受心火的制约，以维持两脏之间的生理平衡，而这种平衡若遭到破坏，则出现火旺伐金、金燥侮火、金弱火旺、火弱金旺等病理表现。[9]

中医康复根据传统中医的整体观念和辨证论治特点，同时体现了中医“既病防变”和“瘥后防复”的治未病理念。中医康复学的技术方法来源于历代医家长期的临床实践，群众基础广泛而深厚，如针灸、刮痧、十二经络拍打、拔罐、耳穴、穴位贴敷、穴位电刺激、推拿按摩、膳食养生、太极拳、八段锦、五禽戏等，安全有效，易于推广。中医传统运动康复动作和缓、形神和谐[10，11]，以调节和增强人体各部分机能，诱发人体潜能，身心同练，以达到“正气存内，邪不可干”的境界。总之，中医康复具有“简、便、验、廉”特点，动静结合，内外兼修，在新医改中，对于中医传统项目的细化及收费的调整，也体现出国家对于传统中医康复的重视程度。

2.心肺康复一体化发展过程中的挑战

2.1 心肺康复理论和实践认知偏差 目前一些临床医务人员甚至医院领导层对于心肺康复的认识肤浅、片面，观念陈旧或存在一定误区：一是将心脏康复和肺康复割裂开来，尚未形成整体脏器康复观念；二是对于心肺康复应用仅局限在心脏疾病和呼吸系统相关疾病方面，未充分理解及应用“心肺康复是一切康复基础”内涵。对于急重症早期心肺干预的重要性、必要性及可行性理解不深刻、认识不到位。目前心肺康复的运用趋势广泛而全面，涉及到心内科、心外科、呼吸科、重症医学科、骨科、神经内科、重症医学科、肿瘤科等等。除了冠心病、心衰、心脏移植、慢阻肺、肺移植、肺间质疾病等传统心肺疾病的康复之外，对于脑卒中卧床期和危重症卧床患者超早期床旁被动康复、肌肉骨骼疾病、脊髓损伤、慢病管理方面的心肺康复介入、以及癌症治疗中和其他继发心肺功能异常的患者均可进行心肺康复[12～14]。

2.2 流程管理和质量控制环节亟待加强 医疗质量控制工作的发展方向与目标，根本上是对于医疗行为进行标准化、规范化、同质化管理。目前应不断完善心肺康复医学医疗质量管理与控制，实现心肺康复医学医疗质量和医疗服务水平的持续改进。流程管理是质量控制的有效方法，目前针对心肺康复一体化，没有明确的、操作性强的统一标准。对于心肺康复的重要组成方面—运动康复来说，涉及运动治疗技术的分类，我国还没有实施规范的康复评定；也没有切实科学地按照运动治疗技术的要求来指导患者训练；很多心脏康复中心都未根据心肺运动试验评估患者的心肺耐力以及设计运动处方，亦未形成临床训练的路径。

2.3 医保政策支持力度较弱，患者知晓率和参与度低 在心肺康复领域，我国第三方支付手段如医疗保险等还相对比较粗放，医保管理机构控制医疗费用和规范医疗机构行为的能力还较弱，支付技术和手段较为单一[15]。对于心肺康复，目前缺乏医保政策支持，无明确的医保报销周期、无细化专业的报销项目，商业保险在心肺康复方面的涉及也不甚完备。患者不理解，认知度不高，患者及家庭对心肺康复重要性认识不足，认知度无法转化为接受度，同时对于心肺康复医疗费用承受能力不够，故目前我国心肺康复患者的知晓率和参与度均较低。

3.心肺康复一体化发展展望

开展适合我国国情的心肺康复一体化模式的康复医疗不仅能减少疾病复发，降低医疗费用，而且能够提高医疗资源整体利用效率，满足人民群众日益增长的康复医疗需求。

3.1 政府重视，完善医保投入，康复理念逐步深入人心 党和政府以及社会各界重视康复事业。政府主动，多方参与，形成合力。完善医保政策，切实减轻患者就医负担，通过个人、集体和全民医保体制与不同的保险机构相结合，共同支付心血管康复和预防干预的费用。康复医学是关注功能恢复的医学，依据标准且关注功能的医保支付体系，是完善心肺康复医疗支付体系的关键。

向患者宣传、向医务人员宣传，使其认识到心肺康复重要性：心脏和肺是生命的发动机，一个人的心脏和肺如果出问题，心肺功能不全，易造成机体缺血、缺氧，不仅其他康复很难高质量完成且易并发各器官功能衰竭。无论是肢体残疾还是内科疾病，尽可能做好心肺功能康复，为患者进一步康复训练创造基本身体条件，对于疾病的康复和二级预防起到积极作用。同时，还需要建立健全国家层面心肺疾病预防的专业组织架构，发布心血管、慢性阻塞性肺疾病等高危患者心肺康复的专业康复指导和社会教育计划，以拓宽宣传、教育和随访范围。发挥患者自我管理慢病与健康能力，使其认识到心肺康复的重要性及必要性，增加其进行心肺康复治疗的依从性。

3.2 加强流程管理及质量控制 实行康复评价体系的流程管理：初、中、末期的全程康复评定，进行康复评价会，制定康复目标和康复方案，监督康复方案的实施、康复目标的完成情况。用客观、量化的方法有效和准确地评定患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。在医院内部建立信息化管理平台，智能化安排患者的评价时间并通知，康复治疗中的康复日志实时上传、实时共享。建立评定(估)综合分析系统：可以综合分析风险评估与康复评定结果，判定目前患者身心功能障碍特点、部位与程度，并制定短期与长期目标建立长期随访与反馈、健康指导与干预系统。制定心肺康复临床路径，完善标准化、规范化、疾病防治心肺康复全程治疗服务链。这样不仅可以降低心肺康复团队工作负担，加强心肺康复团队协作能力，而且提升团队工作效率，提高医疗服务质量和社会满意度。

医疗质量是医院赖以生存的根本，医疗质量控制是医疗技术发展的核心，康复疗效与治疗质量密切相关，加强心肺康复质量控制十分重要。重视心肺康复全程质量控制与管理，保证患者安全和最大获益。中国康复医学会心脏康复委员会发起成立2016心肺康复与预防注册数据平台：监测真实世界心脏康复的效果，建立质量评估和质量改进评估标准。医院内部要丰富心肺康复内容及病种，探索制定专病康复临床路径，通过对心肺康复的系统梳理，明确心肺康复所涉及的基础、技术、管理等内容，为心肺康复提供框架支撑，使其更加系统化、规范化;评价规范标准化，机构、人员管理标准化等。总之,心肺康复发展过程中要重视流程管理，结局质控，关键指标考核等内容。

3.3 注重专业人才培养和多学科团队建设 目前，我国心肺康复医疗人才培养处于起步阶段，系统心肺康复专科人才培养体系和准入体系尚未形成。目前相关心肺康复医学会和医疗教育部门、医疗行政审批、管理部门，应加大力度组织心肺康复治疗师规范化培训与资格考试，重视学科骨干的培养，可进行心肺康复专科治疗师转岗培训及考试，心肺康复师职业认证体系。在心脏康复医疗实践中，多学科参与：药物、运动、营养、心理、戒烟，要积极推动各科医师，尤其是心内(外)科、呼吸科(胸外科)医师、康复科医师与呼吸治疗师、物理治疗师、运动治疗师、康复护士、营养师、心理医师、临床药师等配合，多学科融合，跨学科团队合作，专业分工明细和职责明确[16],临床工作中，由不同资质的医务人员在患者康复的不同时间节点上完成相应的工作。同时强化专业学会，提高学术影响力，举办高水平的国内外心肺康复学术会议，争取医疗管理部门的政策支持，重点扶持心肺康复专业发展，制定符合我国国情的专家康复共识及指南。

3.4 构建三级心肺康复网络、康复医联体、分级诊疗、双向转诊体系 心肺康复一体化建设是一个系统而长期的过程，仅在大、中型医院康复专科进行显然是远远不够的。2011年颁布的《关于开展完善康复医疗服务体系试点工作的通知》明确提出建设三级康复体系，强调“注重预防、治疗、康复三者的结合”的理念，构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系[17]。

将处理危急重症的三级医院与康复机构和基层医疗有机整合，各司其职。在三级医院之间构建以功能评价为依据的康复流程，进而形成互联互通的康复医疗联合体、综合性三级医院重在提供急性期、超早期的康复介入，以便缩短平均住院日。康复专科医院在综合性三级医院和社区医院之间起到承上启下作用，完善转诊的标准及流程，并且要与护理院、老年病医院和社区康复机构等延续性医疗机构分工合作相互配合，保障患者在转诊后获得连续、一体化的医疗康复服务。社区卫生服务机构为恢复期和稳定期患者提供延续性康复医疗、健康教育和家庭康复护理等服务。还要重视区域间医疗资源的整合，优势资源的利用、共同发展，如京津冀联动发展，运用空中救援等设备完成三地之间患者的转运。医联体成员间相互提供更好的综合性技术支持，建立及完善各级医疗机构康复医学科双向转诊途径，建立双向转诊绿色通道，更好地保障转诊康复患者的医疗安全，提高诊疗水平。真正落实分层级、分级诊疗模式下心肺康复连续性服务体系，建立“家庭-社区-三级医院-康复专科医院-社区-家庭”分阶段康复医疗服务模式，满足人民群众多层次、多样化的康复医疗需求[18～22]。

3.5 增强科技支撑，强化创新成果转化 21世纪的科技进步加速了现代化心肺康复事业发展的脚步。统筹社会资源，科技创新驱动心肺康复一体化发展，增强科技支撑，强化创新成果转化，大力发展健康产业促进互联网+心肺康复发展，有效利用人工智能，可穿戴设备等实现医疗服务最大化。利用互联网大数据处理和远程康复医疗平台，实现跨地域患者管理。利用信息交互技术，进行远程健康管理和康复指导。制定健康指导基本资料库：主要涉及宣教管理模块。把与疾病相关的信息集中后形成健康指导基本资料库，可以随意查阅。建立社区与家庭综合干预模式，标准化流程对患者进行指导。运用系统化、信息化、现代化的管理平台，实施全人群、全周期的管理服务，同时为进一步科研储备翔实的研究数据。真正实现三级康复医联体内的医院互联互通，形成“防、治、康、养”一体化。

心肺康复不仅是医疗行为，更是人民健康的回归，各方需要继续共同努力，探索一条适合我国国情，有中国特色的心肺康复一体化发展之路。

1 中国政府网.《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》2015-06-30.http://www.gov.cn/xinwen/2015-06/30/content_2887030.htm

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