1例ECMO联合IABP救治急性广泛性前壁心梗合并室间隔穿孔的护理

何艳丽 王昭昭

我科于2017年7月联合运用体外膜肺氧合(ECMO)和主动脉内球囊反搏(IABP)技术成功将1名急性心梗合并室间隔穿孔的患者转运至外科行心脏移植手术，并成功挽救了患者的生命。现将护理报告总结如下。

1.病例介绍

患者，男性，51岁，因“胸痛2天余，加重伴呼吸困难8小时余”入院，入院前当地医院诊断为“广泛急性前壁心肌梗死，完全性右束支阻滞”急诊转至我院，急诊超声示：①节段性室壁运动异常；②室间隔穿孔；③左心扩大并收缩功能减低(EF:30%)。查体：体温36.3℃，心率129次/分，呼吸22次/分，血压133/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，全身皮肤无黄染，颜面多汗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发白，颈静脉无充盈，双肺可闻及湿啰音，心前区可闻及收缩期杂音。辅助检查：白细胞计数30.42×109/L，中性粒细胞(%)88.4%，红细胞计数6.47×1012/L，超敏C反应蛋白49.0mg/L，NT-proBNP 6481pg/ml，高敏心肌肌钙蛋白I>50000.0pg/ml。2017年7月16日10：00当日立即行IABP植入术，后患者症状未能好转，病情发生变化，血压下降，出现意识丧失，反复室颤，经积极插管及一系列血管活性药物等抢救治疗后，经专家组讨论行ECMO治疗。该患者经过24小时IABP及ECMO的辅助治疗后，患者生命体征趋向稳定，于2017年7月19日10:30由重症救护小组成员成功转至心脏大血管外科行心脏移植手术，并成功的挽救了患者的生命。

2.床边建立ECMO置管前准备

2.1 置管前启动重症救护小组 小组成员共8名，包括置管医生1名，置管配合护士2名(负责管道预充及一次性耗材的准备及传递)，仪器监管护士1名(管理IABP、呼吸机、监护仪、临时起搏器等)，用药护士2名(负责术中用药及抢救用药)，采集标本护士1名(负责血气分析、ACT监测，联系浓缩红细胞)，助理护士1名(负责外勤和环境清理)。

2.2 置管前用物准备 根据科室制定的ECMO用物准备一览表准备用物，包括：①仪器的准备：ECMO机、ACT机、空压机；②导管的准备：动脉管1根、静脉管1根、ECMO套包、皮管钳、J型造影导丝；③药物准备：3000ml 0.9%生理盐水+肝素2.4ml即5U/ml冲洗ECMO管道用，肝素化药物：0.9%生理盐水50ml+肝素2ml即250U/ml,以10～60U/(kg.h)维持，根据医嘱及ACT值调节、0.9%生理盐水500ml+肝素0.4ml即5U/ml,润滑冲洗穿刺管道用、浓缩红细胞、血管活性药物、纯净水1000ml加水箱用等；④器械准备：静脉切开包、器械包、手术衣包、消毒碗等；⑤一次性耗材准备：碘伏、三角针、肝素帽、三通、纱布、无菌手套、空针、备皮盒等。将用物根据使用的先后顺序摆放于治疗车上下层。

2.3 ECMO套包的预充 在ECMO套包使用前，需要将套包管路进行预充，充分排除ECMO环路内气体，并且在氧合器前后连接侧支管路以备后期进行连续肾脏替代疗法(CRRT)使用[2]，预充后确保去除冲洗管，每个三通处于关闭状态后拧上肝素帽，保证ECMO环路不漏气。

2.4 患者准备 患者取平卧位，常规选择右股静脉置管，予以穿刺处备皮，穿刺处下方垫中单及双层清洁垫巾。穿刺前使用皮肤保护贴保护骶尾部和骨突处皮肤，以免形成压疮。给予有效的心电监护和有创动脉压监测。该患者右侧股动脉植入了IABP，左侧股动脉植入了ECMO导管。

3.ECMO置管后的护理

3.1 管道的护理 该患者使用了IABP、ECMO、有创呼吸机、有创动脉压监测，管路复杂且繁多，首先应将各种机器分区放置，保证清晰的护理界面,各种连接于患者身体内的管路使用不同颜色的标识贴醒目标记，便于护士操作与区分，经过患者身体处的管路使用导管固定贴稳妥的固定于患者的皮肤处,所有机器的电线使用魔术贴固定于机器一侧的床栏下方。给患者翻身时,应先检查各种管路是否固定稳妥,该患者是插管患者同时也是烦躁不安的患者，遵医嘱使用了镇定剂，也使用了保护性约束。有创动脉压及IABP管路使用0.9%生理盐水500ml+0.4ml肝素钠注射液放入压力套组内，维持压力套包内压力300mmHg，每小时冲管1次，每次冲管时间为5～10秒，防止管道堵塞及血栓形成。

3.2 ECMO置管后循环呼吸功能的监测 ECMO置管后特别是VA-ECMO运行期间，患者的血流动力学会发生巨大的变化，因此需严密监测患者各项生命体征。包括基础生命体征、意识、瞳孔、心律、有创动脉压、中心静脉压、平均动脉压、血氧饱和度、IABP反搏压、血气分析值、患者的体温、左右足背动脉搏动及温度、出入水量、脑细胞的保护、手指血糖监测、血常规监测、肾功能、电解质的监测等：①经股动脉建立ECMO时右手的血氧饱和度反映了患者的心肺功能，左手的血氧饱和度反映了ECMO的血氧饱和度。②有创动脉压和平均动脉压的变化，这两者反映的是机体有效循环和灌注状态，维持平均动脉压在50～80mmHg之间，因为平均动脉压是反映主要脏器和组织氧供的重要指标[3]。中心静脉压(CVP)是指上、下腔静脉进入右心房处的压力，可用于指导临床医生补液、补血的量及速度，指导利尿剂的使用，防止患者心脏负荷过重。③ECMO运行期间，使用体温探头连接多功能心电监护仪，持续体温监测，维持体温在35～37℃之间，注意调节水箱温度，体温过高会增加患者机体耗氧量，体温过低会造成患者凝血机制的紊乱和血流动力学的改变。④密切关注患者血气分析结果，特别是氧分压及二氧化碳分压的变化，如果患者出现二氧化碳水平的波动，需要注意气流量的变化，并关注患者血氧饱和度的变化及患者呼吸频率、形式的改变，如有改变及时通知医生。⑤密切观察患者出入水量，每小时记录患者的尿量及颜色，尿量是反映肾脏灌注的重要指标，若尿量低于0.5ml/(kg·h)，时间大于6小时，则提示肾功能受损。⑥密切观察患者肢端循环情况，每小时触摸双下肢皮温以及双侧足背动脉搏动情况，该患者左侧植入了ECMO动脉管，右侧植入IABP动脉管。如若出现双侧皮温、搏动或者颜色明显不一致，考虑为一侧远端肢体缺血，应该行ECMO旁路引流供血，防止肢体缺血坏死。同时护士应经常提醒患者进行双侧足背的屈伸旋转运动，预防垂足。

3.3 ECMO机器运转的监测与护理 ECMO运行初期，应尽量提高灌注血流量，早期设置离心泵转速3200r/min左右，流速3.00～3.35L/min，患者病情稳定后，可根据其心肺功能逐渐减低转速及流速。ECMO运行初期，膜肺氧浓度给予70%～80%，可以尽快改善患者缺氧状况，后期可以根据患者血气分析中动脉氧分压结果逐渐减低氧浓度。在ECMO工作时，流量是维持氧合和循环的关键因素，流量的改变一般是随转速的改变而变，当患者出现流量迅速下降而转速相同的情况下，应观察管路是否打折弯曲，离心泵泵头或者膜肺是否有凝血发生，并观察患者是否有呼吸和循环的波动。及时观察膜肺进出两端血液颜色的变化，观察ECMO循环系统内有无血栓形成，使用手电筒照射整个体外循环管路，如发现管路表面有颜色深暗且不随血液移动的栓子，应该立即通知医生。该患者在ECMO运行期间，专人护理，每小时使用手电筒观察ECMO机器管路，未出现血栓及血浆渗漏等情况。

3.4 抗凝的监测 ECMO置管后，需要全身肝素化抗凝治疗，并且ECMO运行中会出现血小板下降，因此，监测出凝血时间非常重要。通常维持APTT：40～60秒，ACT：140～180秒，在ECMO运行早期，通常患者的ACT值不稳定，需每半个小时监测1次，当ACT值稳定后，可每2小时监测ACT值1次，每4小时监测APTT1次，并注意观察各种动静脉管路穿刺处有无渗血，瞳孔、口腔、各种体液有无出血倾向，四肢活动等情况。由于患者全身肝素化，应尽量避免建立新的静脉通路，尽量避免皮下、肌肉注射。

3.5 ECMO护理中常见报警的处理 ECMO运行中经常会遇到以下几种紧急情况，护理人员应有条不紊地处理：①Sig报警提示流量监测失败。应立即夹闭动脉管路，关机，下离心泵，涂导电膏，开机，归“0”调转速1500r/min，保证3秒校零，关机至开机30秒内完成。转速之后松钳，调节至正常转速。②突然断电：立即用2个钳子分别夹住“膜肺前端离心泵后端”，检查原因并处理。③泵运转声音异常、管路抖动：立即检查管路是否通畅，是否有血栓形成，立即查ACT值。

3.6 预防感染及基础护理 患者入住的是重症ICU层流病房，实行严格保护性隔离，每天下午4:00～4:30为患者探视时间，探视时家属需穿隔离衣、戴口罩、穿鞋套、使用免洗消毒液擦拭双手后方可接触患者。每日护理员使用500g/L含氯消毒抹布擦拭患者使用的各种仪器、床头柜、床单位等。每日做好患者的口腔、尿道口、皮肤等各项基础护理，及时更换患者切口处的敷料，避免感染的发生。

4.小结

VSR是AMI后罕见的并发症，发生率占心脏破裂的10%左右。AMI后VSR由于突发性心内左向右的分流，造成血流动力学的急骤改变，50%以上患者迅速出现心衰或心源性休克，穿孔后1个月其死亡率可达80%[4]。该患者在入院后24小时内积极使用IABP和ECMO，并成功转至外科做手术，这不仅与我科医生的技术经验息息相关，同时对护士的护理工作能力也是一项考验，反映了ECMO团队的技术与能力在不断提高。但是ECMO技术复杂，并发症多见，需要医生护士的密切配合，不断积累经验，才能减少ECMO并发症的发生，为挽救更多的患者做出不懈努力。

1 BIRNBAUM Y，FISHBEIN MC，BLANCHE C，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2002，347(18)： 1426-1432.

2 王质刚.体外氧合疗法和连续性肾脏替代治疗组合在多脏器衰竭和脓毒症中应用[J].中国血液净化，2012，11(12)：639-641,645.

3 黄伟明.ECMO实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2014.

4 胡小莹，邱洪，乔树宾，等.急性心肌梗死合并室间隔穿孔的近期预后因素分析[J].中华心血管病杂志，2013，41(3)：195-198.