冠心病合并糖尿病患者单核细胞/高密度脂蛋白比率与其冠状动脉狭窄程度的关系

杨理惠 张菲斐

(郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450000)

糖尿病(diabetic mellitus，DM)与不良心血管事件密切相关[1]。冠心病合并糖尿病患者其冠状动脉病变较严重，冠状动脉造影检查常显示为多支弥漫狭窄，且钙化严重，导致介入或外科搭桥手术的实施更困难。糖尿病致动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的病因复杂，除了多合并有血压升高、血脂紊乱外，还与长期血糖升高使糖基化终末产物增多致氧化应激和炎症反应加剧，促发内皮受损、血小板功能异常、高凝状态等有关[2]。炎症在动脉粥样硬化血栓形成和动脉粥样硬化斑块破裂中起重要作用，各种炎症标志物包括C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)与冠状动脉疾病的严重程度与预后相关已有诸多报道。单核细胞/高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)比率(monocyte/HDL ratio，MHR)是一种炎症标记物，其水平升高提示氧化应激与炎症反应加剧，是冠状动脉粥样硬化病变远期不良预后的新的预测指标[3]。但关于MHR值与冠状动脉狭窄程度的关系的研究报道较少。本研究旨在探究冠心病合并糖尿病患者MHR水平变化及其与冠状动脉狭窄程度的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年5月至2017年4月郑州大学第一附属医院收治的219例冠心病患者，根据是否合并糖尿病分为，单纯冠心病组117例、冠心病合并糖尿病组102例，另选取同期无冠心病、糖尿病患者89例作为对照组。所有患者均行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查，入组标准如下。对照组：冠脉造影阴性、血糖正常；单纯冠心病组：CAG结果示冠脉单支或单支以上狭窄50 %，CAG采用 Judkins法常规进行，左主干/左前降支、左回旋支及右冠脉及其主要分支中，至少有1支直径狭窄≥50%即诊断为冠心病，且近期有典型的心绞痛症状；冠心病合并糖尿病组：CAG结果示冠脉单支或单支以上狭窄50%，且近期有典型的心绞痛症状，并根据2014年ADA糖尿病诊断标准[4]：空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%诊断为糖尿病。所有入选病例均测定血常规、血脂、尿酸、FBG、HbA1c、超敏C反应蛋白、肌酸激酶同工酶等生化指标。排除标准：排除严重心功能不全、急性心肌梗死、白血病、多发性骨髓瘤、贫血、甲状腺疾病、感染性疾病、急慢性肝肾功能不全、免疫性疾病及肿瘤等情况。

1.2MHR值的测定采集患者入院时的血液样本，使用普通干燥管进行生化试验、EDTA管进行血液学试验。血单核细胞计数及HDL测量通过使用日立7600-020全自动生化分析仪(日本)确定。单核细胞/HDL(MHR值)通过单核细胞计数除以HDL计数计算获得。

1.3冠脉狭窄程度的判断所有患者均采用Judkin法进行冠脉造影术，每支血管采用最佳多体位造影，根据Gensini评分准则确定冠状动脉粥样硬化的狭窄程度，将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉；每支血管根据狭窄程度进行分值设定，管腔狭窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分别记1、2、4、8、16、32分，不同节段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变×5，左回旋支近段×2.5，中段×1.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5，右冠状动脉近、中、远段及后降支均×1。Gensini评分为各节段冠状动脉血管所测分值之和。

2 结果

2.1一般资料3组患者年龄、性别、血压、白细胞、中性粒细胞、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸比较，差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。冠心病合并糖尿病组肌酸激酶同工酶、超敏C反应蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白水平均高于对照组、单纯冠心病组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2MHR值和Gensini评分冠心病合并糖尿病组MHR值及Gensini评分均高于单纯冠心病组，且单纯冠心病组MHR值及Gensini评分均高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.3MRH值与Gensini评分的关系冠心病合并糖尿病组MHR值与Gensini评分呈正相关，差异有统计学意义(r=0.185，P<0.05)。对照组和单纯冠心病组MHR值与Gensini评分无相关关系(P>0.05)。见图1。

3 讨论

Kanbay等[3]最先提出MHR的概念并指出其与慢性肾脏病患者心血管预后的关系。目前，MHR值升高已作为机体内炎症反应加剧、氧化应激增加的标志。冠心病合并糖尿病组MHR值及Gensini评分均高于单纯冠心病组，且单纯冠心病组MHR值及Gensini评分均高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；直线相关分析显示，冠心病合并糖尿病组MHR值与Gensini评分密切相关，说明炎症反应及氧化损伤程度加重，可能是合并糖尿病的冠心病患者血管病变复杂、预后更差的主要原因。

表1 3组患者一般资料比较

注：与对照组、单纯冠心病比较，aP<0.05。

表2 3组患者MHR值与Gensini评分比较

注：与对照组比较，bP<0.05；与单纯冠心病组比较，cP<0.05。

图1 3组患者MHR值与Gensini评分的相关性分析

炎症在动脉粥样硬化血栓形成和动脉粥样硬化斑块破裂中起重要作用已成为共识。动脉粥样硬化的初始步骤是内皮损伤，局部炎症反应产生氧自由基，使低密度脂蛋白(LDL)氧化为氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，而ox-LDL可使单核巨噬细胞募集增殖，并使巨噬细胞分化成泡沫细胞，参与AS的形成和发展。有研究表明，炎症是血管钙化的主要原因[5]。循环单核细胞是各种促炎症和促氧化因子的主要来源，与内皮细胞和血小板相互作用导致炎症、血栓形成和血管内皮功能障碍[6]。因此，炎症反应及氧化应激是一个相互促进的过程，共同在动脉粥样硬化中起重要作用。氧化应激与动脉粥样硬化的发生发展关系密切，氧自由基在冠状动脉粥样硬化发病机制中的作用受到关注，冠状动脉粥样硬化发生发展的某些病理过程和环节与氧自由基对动脉内膜的损伤有关。氧化应激主要通过氧化作用、诱导血管基因表达，促进以单核细胞为主的局部炎症反应和细胞增殖，多方面参与动脉粥样硬化的发生与发展。

MHR是一个新兴的提示炎症状况的指标。Kanbay等[3]研究指出，较高的MHR与慢性肾脏病患者更差的心血管预后相关。Canpolat等[7]研究表明，增高的MHR可作为房颤导管消融后复发的预测因子。MHR被确定是一个预测ST段抬高型心肌梗死患者的死亡率以及住院期间心脏主要不良事件和支架内血栓形成的指标[8]。MHR比值升高提示体内的炎症反应、氧化应激增加，抗炎、抗氧化能力下降。MHR具有简便易测的临床优势，其与冠状动脉狭窄程度的关系的研究报道较少。糖化血红蛋白是糖基化终末产物的代表物质之一，可促使单核细胞介导的炎症反应及氧化应激加剧，从而解释本研究中冠心病合并糖尿病患者MHR值升高及冠脉狭窄程度严重的原因。本研究中冠心病合并糖尿病组MHR值高于单纯冠心病组和对照组，表明冠心病合并糖尿病患者体内炎症反应及氧化应激更加明显，导致其冠状动脉狭窄程度加重。本研究结果显示，冠心病合并糖尿病组MHR值与Gensini评分呈正相关，差异有统计学意义(r=0.185，P<0.05)；对照组和单纯冠心病组MHR值与Gensini评分无相关关系(P>0.05)；说明MHR作为一种新型且简便的氧化应激与炎症反应的标志物，其水平增高可作为冠心病合并糖尿病患者冠状动脉狭窄严重程度的临床预测指标。

综上所述，冠心病合并糖尿病患者血清MHR值升高，且MHR值越高，冠状动脉狭窄程度越严重，MHR值可作为冠状动脉狭窄程度评估的参考指标。

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