桡骨远端骨折不同治疗方法的研究进展

黄政基 姚霁航 张晓猛 祁宝昌 王 兵 李英超 郝宝辉 孙大辉

(吉林大学白求恩第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

桡骨远端骨折是临床上肢骨折中最常见的骨折，约占全身骨折的1/6〔1〕。中老年患者中，女性发生率高于男性〔2〕。 本文就近年来桡骨远端骨折不同治疗方法进展予以综述。

1 桡骨远端骨折的分类分型

爱尔兰的外科医生Colles在1814年首先报道了伸直型桡骨远端骨折，即Colles骨折。随后在1847 年，英格兰医生 Simth 报道了屈曲型桡骨远端骨折，即 Simth骨折。Barton骨折的命名取自于Barton医生，于1938 年首先报道了伴有腕关节半脱位的桡骨远端关节面骨折，并将其分为背侧和掌侧两类。相继出现的以人名命名的骨折还有Chauffeur骨折、Rutherford骨折等〔3〕。1967年，Frykman等〔4〕根据桡骨远端骨折中桡腕关节及桡尺关节的受累情况及是否存在尺骨茎突骨折，将桡骨远端骨折分为8型。Müller等〔5〕和根据骨与关节损伤的严重程度，提出了AO/ASIF分类系统。这个系统将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A)、 简单或部分关节内骨折(B)、 复杂关节内骨折(C)3大类，每一类分别根据有无粉碎、嵌插，掌、背侧，关节内或干骺端是否粉碎又分为3个亚型。而后 Fernández〔6〕对该分类系统做了适当的修改补充，区分骨折类型的稳定与否，将并发症纳入分类，同时将小儿骨折进行了同等分型，使得这个系统更加实用。更有研究组根据年龄不同，为和成年人的骨折分型区别开来，提出了新的分型〔7〕。由于骨折的复杂性和多样性，AO/ASIF系统凭其全面的分型方法成为了临床上公认的最常用、实用的方法之一。

2 桡骨远端骨折治疗方法

为恢复长度及关节面的解剖复位，维持尺偏角及掌倾角在正常范围内〔8〕。Cowie等〔9〕认为，无论何种方法，其治疗的终极目的均是获得良好的腕关节功能，活动时无痛。

2.1保守治疗 保守治疗为非手术治疗，是在手法整复的基础上，采用小夹板及石膏等，维持手法整复后骨折断端的位置，使骨折达到临床及骨性愈合。简单的桡骨远端骨折通过复位后的石膏外固定，多可获得满意的结果。手法复位方法繁多，其中较常遵从的复位原则是应用逆损伤机制进行骨折整复。先行骨折牵引解除骨折断端嵌插，根据骨折类型，用已定的手法进行整复，禁忌反复手法整复，防止骨折断端对局部血管、神经等组织造成损伤，增加骨折断端不愈合的风险。整复结束后放置合适的外固定材料进行骨折固定，调整松紧，避免相关并发症〔10〕。Blakeney〔11〕指出，非手术治疗主要用于无明显移位的稳定骨折，或对功能要求不高及不耐受手术的患者。许杨〔12〕认为，手术治疗效果是肯定的，但是通过非手术治疗，多数老年患者的桡骨远端骨折同样可以得到治愈。然而，保守治疗虽可行，但对于不稳定的桡骨远端骨折，尤其是关节内骨折，在无法取得良好复位和有效固定的情况下，易发生复位丢失〔13〕。若发生不可逆转的丢失，手术治疗不失为一种理想的补救选择。

2.2手术治疗 手术治疗方法多种多样，有文献〔14〕指出，通过行X线片检查，骨折若有以下任一指征，则可以考虑手术治疗：正位片尺偏角小于15°；桡骨茎突长度超过同一水平面的尺骨茎突<7 mm；侧位片背侧成角≥15°或掌侧成角≥20°；关节面台阶移位超过2 mm；骨折畸形愈合。

2.2.1经皮克氏针固定 普通手法复位外固定后，桡骨远端骨折极其容易发生再次移位，但在行石膏或小夹板外固定之前使用克氏针行骨折固定，则可有效防止该情况的发生〔15〕。经皮克氏针固定常用于关节外不稳定骨折，或一些简单关节内骨折。该法属于一种微创治疗方法，术式简单，克氏针易取出，对骨折周围环境影响小。目前最常用的是 Kapandji 技术〔16〕，此技术中克氏针仅起到支撑作用，而不是直接行骨折块的固定。任何治疗方法均有优缺点，经皮克氏针的治疗方法也有较多并发症，如退针、针道口感染等。临床中克氏针仅被作为一种骨折治疗辅助用材料，很少单独使用〔17〕。

2.2.2外固定支架固定 当桡骨远端骨折呈粉碎性或伴有开放性创口，桡骨长度明显改变时，外固定支架治疗是一种理想的选择。外固定支架技术操作简单，创伤相对较少，在起到坚强固定的同时，有不压迫周围组织等优点，对术后恢复有相当积极的作用。

2.2.3切开复位钢板内固定 切开复位钢板内固定最为人们所接受。传统认为切开复位内固定手术入路的选择是掌、背侧的区别。张屹等〔18〕报道，治疗桡骨远端骨折时背侧入路与掌侧入路相比，两者的并发症差异无统计学意义。有文献指出，因为旋前方肌覆盖于掌侧，该入路对神经、肌腱的刺激程度远远降低，进而避免了肌腱粘连及相关炎症等〔19〕。但也有研究认为，入路的选择应该根据骨折的损伤类型判断，当掌侧受力时，应采用背侧进路；反之则采用掌侧入路〔20〕。然而在决定手术效果的影响因素中，内固定材料的选择同样占据重要地位。对于桡骨远端骨折，目前临床上常用的内固定钢板类型有：T 型加压钢板(T-LCP)、T 型普通钢板、Pi 型钢板、异型钢板等。T-LCP 的锁定性质可以在防止复位丢失或骨折再移位中起到相当理想的作用。Klein等〔21〕认为T-LCP 固定的稳定性优于普通T 型钢板。Pi 型钢板可以通过实际需求畸形塑形及裁剪。Matschke等〔22〕研究认为，Pi 钢板对于复杂的关节内骨折是一种可靠的选择。异型钢板常见有：针状板、金属丝及支撑板。应用该钢板可对骨折块行特异性的固定，从而到达最大程度的稳定。有文献指出薄而小，固定时无需使用螺钉，避免了某些粉碎性骨折损伤的进一步加重，固定稳固，但其手术时间长，用于治疗的材料较多而软组织内容有限。切开复位钢板内固定治疗有效，但存在各种并发症，如肌腱磨损、慢性疼痛等〔23,24〕。智春升等〔25〕指出，桡骨远端达到解剖复位，同时恢复下尺桡关节的稳定性，可在十分大程度上降低并发症的发生。

2.2.4髓内钉 有学者〔15〕在使用银棒插入髓腔治疗尺桡骨骨折。这种技术有切口小、内固定物不突出于骨面、软组织损伤小、术后可行腕关节全负荷锻炼等优点。但使用髓内钉治疗桡骨远端骨折对于关节内或多发的粉碎性骨折，则显得不够理想，同时手术操作上对技术有一定的要求，故目前应用较少〔26〕。

2.2.5内外联合 临床上常遇到复杂类型的桡骨远端骨折，骨折端极不稳定，复位及固定均存在难度。所以，复杂桡骨远端骨折用两种或以上的固定方法来治疗的联合固定方式应运而生。在发挥每一种固定优势的同时，又弥补了单一固定的不足。联合固定的选择并无严格规定，但需根据骨折的具体情况，尽量用较少的联合固定方式，达到较好的复位固定效果。要以创伤小、费用少及治疗效果好为最终目的。

2.2.6其他方法 腕关节置换及关节镜治疗方法在临床上少见。

3 桡骨远端骨折并发症及预防

常见桡骨远端骨折并发症有骨折畸形愈合、关节功能障碍、感染、疼痛、屈伸肌腱并发症、腕管综合征及前臂骨筋膜室综合征等。较多见的并发症及预防列举如下〔27〕，畸形愈合：常见原因多为手法整复的不准确及不彻底，桡骨长度、掌倾及尺偏角未能得到良好的纠正或复位后没能保持稳固的外固定，导致骨折再移位，最终导致畸形愈合。预防该并发症最好的方法是准确整复骨折，争取最大程度纠正骨折畸形，并给予牢靠持久的固定。关节功能障碍：骨折复位后长期的夹板或石膏外固定，使腕关节早期未能得到足够的关节功能锻炼，导致肌肉、韧带、关节囊挛缩粘连，从而影像远期的关节活动；预防方法是在医生的指导下进行早期正确的功能锻炼。腕管综合征：腕关节掌侧腕横韧带与骨面组成的狭窄通道中有拇长屈肌腱、正中神经、深浅指屈肌腱等通过；骨折后腕关节肿胀明显，腕管容积减小，压力增大，外固定捆固定不当及骨折块直接压迫正中神经，均能引起该并发症的发生，如若发生应及时行切开减压术。肌腱损伤：骨折累及背侧及 Lister 结节，亦或是钢板固定时放置在背侧，导致肌腱活动时反复受到磨损，最终导致肌腱断裂受损；预防该并发症要求术中准确复位骨折，掌侧是钢板放置的首选，若因某些原因钢板必须于背侧放置时，可考虑切除 Lister 结节，从而避免肌腱磨损。感染：经皮克氏针外固定及外固定架治疗桡骨远端骨折时常易发生针道感染，切开复位内固定也有一定概率发生感染，严重者能引起深部组织感染、化脓性关节炎、骨髓炎等的发生，这就要求手术时严格的无菌操作及术后的切口及针道口的护理能及时跟进。再者，桡骨远端开放骨折若无彻底清创，也容易发生感染从而导致一系列并发症，故开放骨折要求彻底清创。

综上，美国医师协会于2009年明确指出桡骨远端骨折的治疗目的是对桡腕及下尺桡关节面存在的台阶样移位和分离、桡骨远端的掌倾、尺偏进行纠正〔28〕。总之，桡骨远端骨折的治疗，在原则上需要给予解剖复位、坚强的内固定及早期正确的功能锻炼，临床工作中，需要根据患者的经济条件及依从性、软组织条件、骨折类型等具体情况合理选择治疗方法。

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