右美托咪定对肺癌根治术患者术后镇痛及免疫功能的影响*

刘文良 余雪美 熊朝晖

(广安市人民医院麻醉科，四川 广安 638500)

肺癌根治术是临床治疗肺癌的常用手段，但部分肺癌患者术前已存在免疫功能低下，手术刺激、麻醉药物、术后疼痛等会引起机体应激反应，进一步加重免疫抑制，延长术后恢复时间，影响疾病转归。有研究报道，术后镇痛可减轻机体免疫抑制程度[1]。因此，选取合适药物进行围手术期镇痛在改善术后免疫抑制中具有积极意义。吗啡是常用镇痛药物，可减轻术后疼痛，但随着用药剂量的增加，易引起恶心、呕吐等不良用药反应。右美托咪定属于高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等效果，经静脉给药对阿片类镇痛药物有增效作用。有文献报道，术中右美托咪定可减少吗啡用药剂量，减少不良用药反应[2]。本研究以择期肺癌根治术患者作为研究对象，探讨围手术期给予右美托咪定对肺癌根治术患者术后疼痛、免疫功能、吗啡镇痛用药剂量等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年8月～2015年8月医院择期肺癌根治术患者84例作为研究对象，均经手术病理证实为ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数表分为右美托咪定组和对照组各42例。右美托咪定组中男性27例，女性15例，年龄41～71岁，平均(57.16±3.16)岁；体重指数19.4～24.9kg/m2，平均(22.04±1.08)kg/m2。对照组中男性25例，女性17例，年龄39～70岁，平均(56.17±3.51)岁；体重指数19.8～25.1kg/m2，平均(22.31±1.10)kg/m2。排除严重肝肾功能障碍，呼吸系统疾病；免疫疾病；长期服用镇静剂、镇痛剂；吗啡用药禁忌症；术前未行放化疗治疗。经医院伦理协会通过，患者及家属知情并自愿签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重指数比较无统计学意义(P>0.05)

1.2 方法 两组患者入手术室前30min肌注阿托品，进入手术室后均开放静脉，常规检测心率、心电图、脉搏、血氧饱和度、血压等，麻醉诱导给予咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.06μg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，麻醉诱导结束后行气管插管机械通气。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注靶浓度5mg/kg·h-1，瑞芬太尼0.3μg/kg·h-1，根据麻醉情况间断注射维库溴铵维持肌松。关胸时停止注射肌松药物。

右美托咪定组麻醉诱导时泵注右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：131108)0.5μg/kg·min-1，10min后以0.4μg/kg·h维持至术毕。对照组术中采用同样方法给予同等剂量的生理盐水。两组术后镇均采用Gematar-7型自控静脉镇痛(PCIA)泵给予静脉镇痛，盐酸吗啡注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，生产批号：140730)80mg+0.9%氯化钠溶液稀释至200ml，维持剂量为0.3mg/h，患者根据疼痛情况自行追加吗啡2mg，两次PCA追加吗啡的时间间隔8min以上，镇痛时间为48h。

1.3 观察指标 ①观察两组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间。②记录两组术后12h、13～24h吗啡用量及术后48h有效PCA次数。③术后4h、12h、24h、48h发放视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛程度，评分范围0～10分，分值越高提示疼痛程度越严重。④麻醉诱导前(T0)、拔除气管即刻(T1)、术后24h(T2)、术后48h(T3)，取EDTA-K2抗凝静脉血50μL置入流式试管中，加入CD4-异硫氰酸荧光素(FITC)、CD8-藻红蛋白(PE)抗体混合均匀，室温下放置20min，加入红细胞溶解液450μL，并用磷酸盐缓冲液洗涤2次后加入磷酸盐缓冲液500μL,2h内采用FACS caliber 流式细胞仪(BD公司，美国)检测外周血T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；CD4-FITC抗体、CD8-PE抗体标记的小鼠IgGI同型对照抗体购自美国eBioscience 公司，抗人CD4-FITC抗体、CD8-PE抗体、FITC及PE标记的小鼠小鼠IgGI同型对照抗体购自美国Backman-Coulter公司。⑤记录两组镇痛期间不良用药反应发生率。

1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计数资料采用%表示，采用Fisher 确切概率法或χ2检验，计量资料采用±s表示，不同时间点比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复时间比较 右美托咪定组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1两组患者术后恢复情况比较

Table1Comparisonofpostoperativerecoverybetweenthetwogroups

组别n自主呼吸恢复时间(min)拔管时间(min)右美托咪定组42928±2971425±628对照组 421354±3861901±755t56693141P00000002

2.2 两组患者术后48h吗啡用量及有效PCA次数 右美托咪定组术后12h、术后13～24h及48h有效PCA次数均少于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后不同时间点VAS比较 与术后4h比较，两组患者术后12h、24h、48h VAS评分均明显下降(P<0.05)；右美托咪定组术后4h、12h、24h、48h VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2两组患者术后48h吗啡用量及有效PCA次数

Table2MorphinedosageandeffectivePCAnumberof48hinthetwogroupsafteroperation

组别n吗啡用量(mg)术后12h术后13～24h48h有效PCA次数(次)右美托咪定组422426±4641738±7162125±368对照组 423505±4692861±6293416±627t10599763611499P000000000000

2.4 两组患者不同时间点T淋巴细胞比较 与T0时比较，T1、T2、T3时CD4+、CD4+/CD8+均有所下降(P<0.05)，CD8+无明显变化(P>0.05)；与对照组不同时间点比较，右美托咪定组T1、T2、T3时CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，见表4、图1。

表3 两组患者术后不同时间点VAS比较Table 3 Comparison of VAS between the two groups at different time points after operation

注：与术后4h比较，①P<0.05

表4 两组患者不同时间点T淋巴细胞比较(×10-2) Table 4 Comparison of T lymphocytes at different time points in the two groups

注：与T0比较，①P<0.05；与对照组相同时间点比较，②P<0.05

图1 流式细胞仪测定CD4+和CD8+水平Figure 1 CD4+ and CD8+ 注：a.T0时CD4+;b.T2时CD4+;c.T0时CD8+

2.5 两组患者镇痛期间不良反应发生率比较 右美托咪定组镇痛期间不良反应发生率为16.67%明显低于对照组中的38.10%(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者镇痛期间不良反应发生率比较Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 讨论

术后疼痛属于一种急性疼痛，若未及时抑制或消除，可能诱发一系列问题，如加重生理创伤、影响术后恢复、加重免疫抑制等。吗啡属于阿片类药物，具有强大镇痛、镇定作用，常用于术后镇痛中。然而，随着吗啡用药剂量的增加，可能诱发恶性、呕吐、心动过缓、呼吸抑制等不良反应[3]。右美托咪定属于α2肾上腺素受体激动剂，对α2受体的选择性是可乐定的8倍以上，且半衰周期短，可在短时间发挥镇痛作用；具有良好的镇痛、镇定、抗焦虑等效果[4-5]，且无明显呼吸抑制作用，对围手术期血流动力学无明显影响；抑制交感神经，降低体内儿茶酚水平，减轻机体应激反应；与阿片类药物具有协同镇痛的作用，减少围手术期麻醉用药剂量，降低镇痛相关不良反应[6-7]。有研究指出，右美托咪定与阿片类药物合用可延长阿片类药物的镇痛时间，增加镇痛效能，减少吗啡用药剂量[8-9]。Siyilci等[10-12]以择期乳突切除术患者作为研究对象，持续泵入右美托咪定辅助镇痛，获得良好的镇痛效果，且术后阿片类镇痛药物剂量明显减少。

本组研究中，右美托咪定组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间短于对照组(P<0.05)，观察组术后48h吗啡剂量和有效PCA次数均少于对照组，术后4h、12h、24h、48h VAS评分低于对照组(P<0.05)，说明右美托咪定可减少吗啡镇痛剂量，提高镇痛效果，认为与以下原因有关：①术中给予右美托咪定可起到超前镇痛的效果，减少手术操作引起的外周及中枢敏化，减轻术后疼痛感。②与阿片类药物具有协同镇痛的作用，即可从α2-AR与μ受体两方面共同发挥镇痛效果，增加镇痛效能[13-14]。本组研究中，与T0时比较，两组T1、T2、T3时CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均有所下降(P<0.05)，说明肺癌患者围手术期均会伴随免疫功能下降。与对照组不同时间点比较，右美托咪定组T1、T2、T3时CD4+、CD4+/CD8+细胞水平均高于对照组(P<0.05)，说明右美托咪定能减轻肺癌患者围手术期免疫抑制状态，与傅钢兰等[15-17]研究结果一致。胡晓峰等[18-20]研究发现右美托咪定可减轻全麻手术患者围手术期应激反应，减轻免疫抑制。

4 结论

本文结果表明，围手术期右美托咪定辅助术后吗啡镇痛能缩短术后恢复时间、减少吗啡用药剂量、提高镇痛效能、减轻围手术期免疫抑制和减少术后疼痛的不良反应。

[1]麦伟良.地佐辛与氟比洛芬酯对乳腺癌围术期镇痛效果与免疫抑制的影响[J].重庆医学,2015,44(14):1970-1972.

[2]王春花,王士雷,宋建防,等.右美托咪定复合吗啡硬膜外给药对剖宫产术后镇痛效果的影响[J].广东医学,2011,32(15):2044-2046.

[3]唐小平,杨颖.小剂量吗啡、地塞米松及吗啡-地塞米松伍用布比卡因对硬膜外腔术后镇痛作用疗效观察[J].西部医学,2012,24(6):1157-1158.

[4]王言武,孙岸灵.多模式镇痛对下肢骨折患者术后疼痛、炎性因子及免疫功能的影响[J].安徽医药,2015,19(5):974-977.

[5]Aboushanab O H, El-Shaarawy A M, Omar A M,etal. A comparative study between magnesium sulphate and dexmedetomidine for deliberate hypotension during middle ear surgery[J]. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2011, 27(4):227-232.

[6]张惠,王国年.右美托咪啶的镇痛机制及临床应用[J].西部医学,2012,24(9):1828-1829,1833.

[7]Shukry M, Miller J A. Update on dexmedetomidine: use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J]. Therapeutics & Clinical Risk Management, 2010, 6:111-121.

[8]斯妍娜,韩流,王晓亮,等.右美托咪定对术后吗啡自控镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):953-955.

[9]徐辉,史潇,李梅娜,等.术中静脉应用不同剂量右美托咪定对老年患者术后硬膜外吗啡镇痛的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(3):678-680.

[10] Sitilci AT,Ozyuvac E,Alkan Z,etal.The effect of perioperative infused dexmedetomidine on postoperative analgesic consumption in mastoidectomy operations[J].Agri,2010,22(3):109-116.

[11] 赵刚,蔡建明,路牧,等.右美托咪定复合丙泊酚在无痛肠镜检查中的应用[J].中国临床药理学与治疗学,2013,18(1):95-99.

[12] 胡彦艳,秦丹丹,叶凤青,等.舒芬太尼复合氟比洛芬酯PCIA对老年肺癌根治术患者细胞免疫功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(10):962-964.

[13] 陈啸风,柳硕岩,郑庆丰,等.持续切口灌注罗哌卡因对肺癌术后患者疼痛缓解的临床研究[J].河北医学,2014,20(12):2046-2047.

[14] 张伟,周东红,金孝岠,等.右美托咪定对术后吗啡自控镇痛的影响[J].江苏医药,2012,38(12):1428-1429.

[15] 傅钢兰,王萌,徐晓莹,等.右美托咪定对乳腺癌根治术患者围术期T淋巴细胞亚群的影响[J].中华实验外科杂志,2014,31(5):944-946.

[16] 杨自娟,张兴安.右美托咪定的临床应用研究[J].中国药物与临床,2013,13(2):189-191.

[17] 王爱贞,王光,郑兰华,等.胸腔镜肺癌根治术与开胸肺癌根治术患者围术期免疫指标及应急激素对比[J].中国医学装备,2016,13(12):92-95.

[18] 胡晓锋,何丹枫,卢树昌,等.右美托咪定对乳腺癌根治手术患者围术期应激反应激素及术后细胞免疫的影响[J].实用癌症杂志,2015,30(5):669-672.

[19] 邓豫,郝志鹏,付向宁,等.“精准医疗”理念下单孔VATS肺癌根治术的发展现状、应用细节和展望[J].中国肺癌杂志,2016,19(6):371-376.

[20] 赵刚,严敏,郁丽娜,等.右美托咪定(DEX)复合丙泊酚用于无痛胃镜检查的临床效果及安全性[J].复旦学报(医学版),2012,39(6):625-628.