CT引导下经皮穿刺微波消融治疗肺癌的临床应用*

马幸生 张永恒 刘勇恩 郭孟刚 钟钏

(遂宁市中心医院胸外科，四川 遂宁 629000)

随着人口老龄化、吸烟、环境污染等综合因素的日趋严重，肺癌成为世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。虽然外科手术是治疗肺癌的首选方法，但临床上仅有15%的患者满足手术条件[1]。由于患者多为老年人，心肺功能差，耐受手术能力差，临床化学治疗、放射治疗等传统方法，效果仍然不理想。近年来以经皮穿刺微波消融(Percutaneous microwave ablation therapy，PMAT)为代表的非手术性局部热消融治疗成为重要的治疗手段。本文旨在CT引导下对肺癌患者行微波消融治疗的临床应用进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月～2016年3月期间我院胸外科住院的在CT引导下行PMAT治疗的肺癌患者的临床资料。本组患者均为不愿或不能进行手术的肺癌患者38例，其中男24例，女14例，年龄(66.9±11.8)岁；所有患者均经病理确诊。原发性肺癌33例，病理类型(鳞癌18例，腺癌13例，小细胞肺癌1例，神经内分泌癌1例)，病理分期(I期3例、Ⅱ期5例、Ⅲ期15例、Ⅳ期10例；转移性肺癌5例(肝癌肺转移1例，鼻咽癌肺转移1例，结肠癌肺转移1例，宫颈癌肺转移1例，乳腺癌肺转移1例)。所有患者治疗前行胸部CT增强扫描确定病灶数目45个，肿瘤大小1.0～6.8cm，其中≤3.0cm 27个，>3.0cm 18个。对>3.0cm的病灶采用2～3点消融，对≤3.0cm的病灶采用单点消融；患者无凝血功能障碍；随访时间3～36月，中位随访时间26月，见表1。

表1 38例患者45个病灶临床资料Table 1 General information

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用西门子16或64排螺旋CT机，亿高医疗EC0-100C微波治疗仪，输出功率(2450±20)MHz，输出功率0～150W内连续可调/50Ω。

1.2.2 术前准备 术前胸部增强CT检查，了解患者肺部病灶部位、形态、大小、血供及与周围组织关系，常规检查患者凝血功能、心电图；术前常规禁食，术前30min肌肉注射吗啡5mg，术中静滴吗啡5mg。

1.2.3 手术方法 根据术前CT影像，选择合适体位(平卧位或俯卧位)，进行心电及血氧饱和度监测，将CT定位栅粘附于病灶区域的体表。CT扫描确定病灶与毗邻的关系，确定最佳的穿刺点及穿刺路径，预设消融时间及功率。取2%利多卡因5ml于穿刺点局部浸润麻醉至壁胸膜，将微波穿刺针逐层穿刺进入体内，经CT扫描确定穿刺针到达预定的病灶位置，连接水循环冷却仪及微波消融治疗仪；输出消融功率选择50～70w，时间4～10min，消融完成后并行针道消融，穿刺点消毒包扎，见图1。

1.2.4 疗效及并发症评价 根据改良的实体瘤疗效评价标准(New response valuation criteria in solid tumors，RECIST)评价疗效[2-3]。该标准分为4级：完全缓解(Complete response，CR)、部分缓解(Partial response，PR)、稳定 (Stable disease，SD)和进展(Progressive disease，PD)；术后1、3、6月连续复查CT评价病灶变化，见表2。

图1 术前及术中病灶的肺窗及纵隔窗Figure 1 The lung window and mediastinal window of the preoperative and intraoperative lesions

Table2Improvedstandardforevaluatingthecurativeeffectofsolidtumor

临床效果CT所见肿瘤大小CT所见肿瘤密度CR病变消失或疤痕最大径小于原来25%囊性化或空腔形成PR最大径缩小>30%病变低密度改变、中心坏死或液性改变SD最大径缩小<30%实性改变、无中心坏死或空腔PD最大径增加20%以上实性改变、侵及邻近结构

治疗后30天内出现的相关症状被视为治疗相关并发症，根据肿瘤消融国际工作组制定的标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0 ,CTCAE )[4]对并发症进行评估。

2 结果

2.1 治疗后即刻影像学表现 微波消融治疗后即刻复查CT平扫见肿瘤病灶呈现低密度改变，周边呈现超过病灶的磨玻璃样影，部分病例中心出现气体密度空洞，CT值较治疗前均有所下降，提示肿瘤病灶得到不同程度毁损，见图2。

2.2 治疗后影像学改变及疗效评价 微波消融治疗后1月行胸部增强CT扫描评价消融病灶情况提示：45个病灶中31个病灶体积出现不同程度缩小，中央密度进一步减低，外周密度有所升高，增强提示肿瘤病灶无明显强化；治疗后3月胸部增强CT提示：25个病灶基本消失或少许瘢痕、纤维条索组织存留，6个病灶部分缩小，10个病灶与治疗前变化不明显，有4个术前肿瘤直径>3.0cm的病灶增强提示存在部分强化，进行再次消融治疗；治疗后6月胸部增强CT提示：26个病灶基本消失或少许瘢痕、纤维条索组织存留，增强扫描未见强化，达到CR(26/45,57.8%)，9个病灶肿瘤直径缩小超过1/2，达到PR(9/45,20.0%)；7个病灶肿瘤直径缩小约1/4，达到SD(7/45,15.6%)；3个病灶无明显变化(3/45,6.67%)；总体有效率(CR+PR)为77.8%，见表3、图3。

图2 治疗后即刻CT影像表现Figure 2 Immediate CT imaging after treatment

治疗后时间胸部增强CT扫描CRPRSDPD1月23(51．1)8(17．8)9(20．0)5(11．1)3月25(55．6)6(13．3)10(22．2)4(8．9)6月26(57．8)9(20．0)7(15．6)3(6．67)

38例患者术后30天内无死亡，随访3～36月，24例患者健在，中位无病生存期18.2个月。1、2、3年生存率分别为89.5%(34/38)、73.7%(28/38)、63.2%(24/38)，见表4。

2.3 38例患者中并发症及不良反应，出现气胸8例(8/38,21.1%)，其中2例合并少许胸腔积液，6例肺压缩<30%，未予以特殊处理，自行吸收；2例行胸腔穿刺置管引流。12例出现中低热，考虑肿瘤细胞坏死、吸收引起，3～5天自行消失；1例出现高热，经对症及观察后好转；5例出现咯血，以痰中带血为主，无大咯血病例发生；1例高龄患者术后出现心房纤颤，经药物性复律后转为窦性心律。

表4 38例患者治疗后生存率[n,(×10-2)] Table 4 Survival rate of posttreatment

图3 不同时间微波消融术后CT检查结果Figure 3 Microwave ablation after 1 month,3 months,6 months 注：a.1月后检查；b.3月后检查；c.6月后检查

3 讨论

肺癌是世界上死亡率、发病率最高的恶性肿瘤，每年约有250万的肺癌患者死亡及超过160万的新增肺癌患者[5]，而我国情况更加恶劣。根据2012年中国肿瘤年度报告显示，肺癌每年的发病率为57.63/10万，死亡率为48.87/10万[6]。手术目前仍然是肺癌患者的首选治疗方法，但超过80%的肺癌患者发病时已错过手术机会，传统的化疗、放疗等效果仍然不理想，加之高龄、心肺功能差、耐受手术能力差，或拒绝手术等情况在临床中占据很大部分。局部热消融治疗作为创伤小的介入方式在治疗肺癌及肺转移癌中得到应用，并取得的不错的疗效[7-9]。微波消融治疗是热消融中具备消融范围大、温度高、效果直接、可控性强等优点得到更广泛的临床应用[10]。同时经皮肺穿刺微波消融治疗对患者心肺功能等全身情况要求较低，只要患者凝血功能无明显异常，能够平稳呼吸达到平卧位的操作要求均能够实施，是肺癌治疗手段的重要补充。

微波消融治疗肿瘤时，通过微波电场使分子内摩擦生热，最高局部温度可达到1000C以上，导致肿瘤细胞发生凝固性坏死，并凝固肿瘤周围血管，达到治疗肿瘤的目的。有研究显示，要达到完全性固化，需要超过肿瘤边缘0.5-1.0cm[11]，而单点消融，其有效凝固效应可达到4.8cm[12]；本组研究提示，CT引导下经皮肺穿刺微波消融治疗后即刻复查CT见肿瘤病灶呈现低密度改变，周边呈现超过病灶的磨玻璃样影，CT值较治疗前均有所下降；本组病例中针对≤3.0cm的肿瘤病灶采用单点消融方式取得的良好的局部效果；对于肿瘤病灶>3cm采用2-3点的消融，以期达到肿瘤局部消融的目的。其中4例>3.0cm的肿瘤病灶在术后增强CT扫描中存在部分血供表现，进行了2次消融处理。

针对于I期肺癌的治疗方式首选是手术治疗，但不幸的是，仅1/3的患者具备手术指征[13]；本组中有3例I期肺癌通过微波消融治疗得到了很好的控制，但病例数太少，需要更多的证据支持。

仲楼等[14]报道，微波消融治疗周围型肺癌的总体有效率为70.4%；Wolf等[15]报道，CT引导下经皮穿刺微波消融治疗50例患者82个转移性肺癌，74%微波消融部位消融完全，78%的患者肿瘤没有复发，1年局部控制率为67%，微波消融后1年、2年、3年生成率分别为65%、55%和45%。Yashiro等[16]在CT引导下经皮微波消融治疗71例患者210个肺部肿瘤，1年、2年和3年肿瘤局部无进展率分别为80.4%、69.0%和67.7%，技术效率分别为91.4%，83.0%和83.0%。Vogl等[17]对57例患者91个病灶采用CT引导下经皮微波消融治疗，33.0%(30/91)个病灶局部肿瘤进展，21(36.8%)例患者肿瘤局部进展，肿瘤局部进展平均时间为(8.3±5.5)个月(2.1～25.2个月)，局部肿瘤进展估计中位时间为(22.6±12.4)个月。本研究显示，治疗后6月复查胸部增强CT提示：26个病灶基本消失或少许瘢痕、纤维条索组织存留，增强扫描未见强化，达到CR(26/45,57.8%)，9个肿瘤病灶直径缩小超过1/2，达到PR(9/45,20.0%)；总体有效率(CR+PR)为77.8%，微波消融后1年、2年、3年生存率分别为89.5%(34/38)、73.7%(28/38)、63.2%(24/38)。通过以上研究说明，经皮肺穿刺微波消融治疗肺癌能够达到局部控制肿瘤进展及减瘤的目的。

经皮肺穿刺微波消融治疗肺癌是一种比较安全的方法，并发症发生较少，重大及致死性并发症罕见。有研究表明，其最常见的并发症为气胸[18]，尤其合并肺气肿的高龄患者，术后胸腔积液往往与肿瘤及周围肺组织消融后出现局部炎性渗出有关[19]。本组中出现气胸8例(8/38,21.1%)，其中2例合并少许胸腔积液，6例肺压缩<30%，未予以特殊处理，自行吸收；对于气胸肺压缩超过30%或中-大量胸腔胸腔积液行胸腔穿刺置管引流后好转；发热、痰中带血等并发症一般无需特殊处理，危害一般较小[20]，一般不会明显延长住院时间及增加患者的经济负担，对患者的生活质量影响较小。

4 结论

经皮肺穿刺微波消融治疗肺癌是一种疗效确切，能够有效控制肿瘤的局部进展及减瘤目的，具有可重复性，并可配合放化疗、靶向治疗等方式达到延长患者的生存期，提高生活质量。具有并发症少、创伤小、耐受性好、安全性高等优势，具有良好的临床应用价值。

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