影响急性结石性胆囊炎患者腹腔镜手术中转开腹的因素分析*

唐梅 邓天芝 陈忠礼 伍松

(成都医学院第一附属医院肝胆外科，四川 成都 610500)

胆囊炎为消化内科、肝胆外科常见病、多发病，可分为急性与慢性胆囊炎，反复急性发作或长期慢性炎症会引起慢性胆囊炎，而急性胆囊炎多发生在胆囊管受阻引起的细菌、寄生虫感染后，也可分为结石性与非结石性胆囊炎，而结石是我国引起急性胆囊炎的首要病因,随我国人民饮食节奏改变，急性胆囊炎发病率呈逐年上升趋势[1-2]。手术是治疗急性结石性胆囊炎的主要方法，与传统开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有切口小、创伤少、疼痛轻、住院时间短、并发症少等优势，但是对于急性结石性胆囊炎患者，因胆囊炎症反应重、术中胆道损伤风险高，若处理不当需中转开腹，增加手术风险，因此其手术时机及中转开腹影响因素是临床研究热点[3-5]。本文选取我院确诊为急性结石性胆囊炎并行腹腔镜手术治疗的600例患者为研究对象，分析其最佳手术时机及中转开腹的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月～2016年5月我院确诊为急性结石性胆囊炎并行腹腔镜手术治疗的600例患者为研究对象，均符合《2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》[6]中急性结石性胆囊炎诊断标准，按临床症状发生至开始腹腔镜手术时间间隔分为A、B、C三组，每组200例，分别在症状发作48h内、症状发作48h后、保守治疗症状缓解2～4周后择期行腹腔镜手术，同时又将进行中转开腹者117例纳入观察组，未进行中转开腹者483例纳入对照组。纳入标准：①入院时表现为右上腹疼痛、墨菲斯征(Murphy征)阳性，实验室检查发现体温、白细胞计数升高。②经B超或CT检查发现胆囊内存在结石，有胆囊壁增厚及胆囊增大等征象。③术后病理证实为急性结石性胆囊炎。④知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全或恶性肿瘤、超敏体质者。②胆总管结石、化脓性胆管炎、胰腺炎等疾病及存在感染性疾病、内分泌系统疾病者。③存在开腹手术史及接受其他治疗可能影响本研究疗效者；④存在麻醉及手术禁忌症者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用美国Stryke 腹腔镜系统，5mm 30°镜头、电钩、电凝棒、钛夹钳，术前患者均行常规检查，如心电图、胸部X线及凝血功能等检查，术前留置导尿管，术中采用气管插管全麻，三组麻醉用药相同，用量根据个体差异调整。腹腔镜手术：取头高脚低仰向左侧300卧体位，选择脐正下方约1.0cm处作约10mm弧形切口，将气腹针插入，充入CO2建立人工气腹，压力稳定在14mmHg，应用三孔法，穿刺成功后置入腹腔镜，并钝性剥离CaLot三角，同时于在腹腔镜下对剑突及右侧肋缘下作一切口，钝性分离并将胆囊动脉、胆总管及胆囊显露，后顺逆结合剥离胆囊，并切除、取出胆囊，止血，确保无胆漏及渗血后，释放CO2，以大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流管并将切口缝合，术中根据是否发生粘连、出血等情况决定是否实施中转开腹手术[7]。C组患者在入院后先行非手术治疗，对症状严重者禁食水，待腹痛缓解后逐步进食，并检测生命体征，保持水电解质平衡，同时予以抗生素预防感染，至患者体温、血淀粉酶降至正常且腹腔积液消失后，择期行腹腔镜手术。

1.2.2 资料分析 记录所有患者性别、年龄、术前症状、合并症、有无合并结石、手术时间、术中出血量、术前实验室检查及超声检查等资料。

1.3 观察指标 ①记录三组患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量。②中转开腹率及预后情况比较：记录A、B、C组腹腔镜手术术中转开腹率，分析三组术后半年并发症发生情况，并发症主要包括肺部感染、胆囊切除综合征、腹壁手术瘢痕、胆漏等。③将中转开腹患者纳入观察组，其余纳入对照组，比较两组术前临床资料，分析急性结石性胆囊炎腹腔镜手术患者中转开腹的影响因素。④采用Logistic回归分析法分析急性结石性胆囊炎腹腔镜手术患者中转开腹的独立危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以()表示，行t检验，单因素分析采用2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，方差齐性采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者一般资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 三组患者手术资料比较 B组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量均明显高于A、C组(P<0.05)，A组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量与C组比较均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 三组患者中转开腹率及预后情况比较 A组中转开腹率明显低于B、C组(P<0.05)，B、C组中转开腹率比较无显著差异(P>0.05)；术后半年A组并发症发生率较B、C组低(P<0.05)，B、C组并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)，并发症主要为肺部感染、胆囊切除综合征、腹壁手术瘢痕、胆漏等，见表3。

表1 三组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三组患者手术资料比较Table 2 Comparison of the general data among the three groups

注：与B组比较，①P<0.05；与A组比较，②P<0.05。

表3三组患者中转开腹率及预后情况比较[n(x10-2)]

Table3Comparisonofconversiontolaparotomyandprognosisamongthethreegroups

组别n中转开腹率并发症发生率A组2000(000)5(250)B组20052(2600)①40(2000)①C组20065(3250)①25(1250)①

注：与A组比较，①P<0.05。

2.4 影响急性结石性胆囊炎患者腹腔镜手术中转开腹的单因素分析 单因素分析结果显示观察组性别、年龄与对照组比较无显著差异(P>0.05)；观察组术前体温、白细胞计数、胆囊壁厚度、手术时机、胆囊壁颈部有结节嵌顿比例、胆囊肿大比例明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5 影响急性结石性胆囊炎患者腹腔镜手术中转开腹的Logisti回归分析 Logisti回归分析结果显示白细胞计数、手术时机、胆囊壁颈部结节嵌顿是影响急性结石性胆囊炎腹腔镜手术患者中转开腹的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表4 影响急性结石性胆囊炎患者腹腔镜手术中转开腹的单因素分析Table 4 Univariate analysis of factors influencing conversion to laparotomy in patients with acute calculous cholecystitis treated by laparoscopic surgery

表5影响急性结石性胆囊炎患者腹腔镜手术中转开腹的Logistic回归分析

Table5Logisticregressionanalysisoffactorsinfluencingconversiontolaparotomyinpatientswithacutecalculouscholecystitistreatedbylaparoscopicsurgery

变量回归系数WaldPOR95%CI体温02463192023510861045⁃2015白细胞计数10545546001031021567⁃7556胆囊壁厚度03392190021110521000⁃2098手术时机08754611001310221666⁃5211胆囊壁颈部结节嵌顿07514434001528091444⁃5126

3 讨论

急性结石性胆囊炎是指结石阻塞胆囊管，导致胆囊内胆汁留滞，继发细菌感染而引起的急性炎症，在老年人群中发病率较高，患者常表现为右上腹剧烈疼痛，伴随恶心呕吐、感染等症状，近年来随生活水平提高及人们饮食习惯改变，该病发病率呈上升趋势，其中胆囊颈部结石嵌顿极易引发急性胆囊炎，甚至穿孔现象，因此对于急性结石性胆囊炎需采取手术治疗[8-10]。急性结石性胆囊炎在传统开腹手术过程中存在较多出血及胆道损伤等情况，国外有学者Sista F等[10]的报道结果显示与腹腔镜胆囊切除术相比，开腹可能会增加免疫反应与炎症反应，手术风险高，Kamalapurkar D等[11]的研究也认为采用腹腔镜胆囊切除术是可行的，发病率及死亡率低，无严重并发症，因而LC术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已成为胆囊良性疾患的首选治疗方法，逐渐被广大医师接受，随腹腔镜设备改进(镜头清晰度等)及技术提高，急性结石性胆囊炎腹腔镜手术由原先的相对禁忌症演变为目前的首选方法[11-12]。但根据LC操作特点，需建立人工气腹、穿刺、电刀切除及电凝等一序列操作，这些操作步骤及设备自身的局限性，会给手术带来一些潜在局限性，尤其是急性结石性胆囊炎常因胆囊结石造成胆囊管阻塞，继而引起胆囊充血与水肿，采用腹腔镜操作时，因操作不当及胆囊本身病理变化极易引起胆囊出血及胆道损伤，如发生胆囊三角粘连、解剖结构异常、胆道造影发现胆总管结石、胆囊颈部结石嵌顿、LC中胆管损伤及血管损伤等引起胆漏、大出血炎症并发症，均需中转开腹治疗，给患者带来心理及经济负担，因此分析急性胆囊炎患者中转开腹的危险因素及具体预防措施具有重要临床意义[13-14]。

邹华等[15-17]研究了急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素，结果显示Ⅱ组(症状发作48h后实施腹腔镜手术)手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、术后并发症发生率、中转开腹率明显高于Ⅰ组(术后48h内实施手术)、Ⅲ组(症状缓解2-4周后择期手术)，本研究结果显示B组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量均明显低于A、C组，A组中转开腹率、术后半年并发症发生率较B、C组低，这与上述研究结果相似，而本研究中B组手术时间在症状发作48h后，A组在症状发作48h内，C组在症状基本稳定2-4周后择期手术，证实急性结石性胆囊炎发作后48h内是进行腹腔镜手术的最佳时机，可缩短手术时间、减少术中出血量及术后腹腔引流量，此外本研究结果也显示A组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量较C组少，因此急性结石性胆囊炎患者先给予保守治疗再择期行腹腔镜手术也是一种可供选择的治疗方案。在影响中转开腹的单因素方面，付旭军等[18-19]的研究结果显示急性结石性胆囊炎患者体温、胆囊肿大、白细胞计数、手术时机、胆囊壁厚度及是否存在胆囊颈部结石嵌顿6个因素与患者术中中转开腹率有关，本研究结果显示观察组术前白细胞计数、胆囊壁厚度、手术时机、胆囊壁颈部有结节嵌顿比例、胆囊肿大比例较对照组高，两组性别比例及年龄对比无显著差异，证实高体温、高白细胞计数、手术时机延长、胆囊壁厚度增加及存在胆囊颈部结石嵌顿、胆囊发生肿大可能导致急性结石性胆囊炎患者发生中转开腹。在独立危险因素方面，本研究中Logistic回归分析结果显示手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是急性结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术术中中转开腹的独立危险因素，这与魏彬等[20-22]的报道结果相似，因此手术时机、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿是影响腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎中转开腹的独立危险因素，在制定腹腔镜手术治疗方案前需了解患者病史及临床资料，选择最佳手术方案，以期提高腹腔镜手术效率、降低患者手术风险。

4 结论

腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎患者最佳时机为出现症状后48h内，同时会因手术时机、术前白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿因素影响而需要中转开腹，术前医护人员需做好患者个人因素分析及术前准备，选择合适治疗方案，提高手术效率。

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