青藤碱缓释胶囊联合粪菌移植疗法治疗炎症性肠病的疗效观察*

邓卫平 管志远 郑红梅 马德强

(湖北医药学院附属太和医院，1.消化内科；2.肝胆外科;3.技能培训中心，湖北 十堰 442000)

炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(Crohns disease，CD )及溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)，是一类慢性非特异性的肠道炎性病变，临床以UC为多见，其病因及发病机制尚不明确，多数学者倾向于环境因素、遗传因素、免疫异常及肠道微生物失调等[1-3]。其中免疫反应异常是引起IBD 病理生理改变的主因，如促炎细胞因子IL-8、 IL-17 炎性浸润引起黏膜炎症反应常造成肠道黏膜屏障的功能损伤[4-5]。研究这些促炎细胞因子与免疫调节，特别是T细胞与促炎细胞因子对IBD病理改变之间的相互关系是治疗IBD的重要靶点和突破，本研究通过对青藤碱缓释胶束(SN)联合类菌移植(FMT)疗法治疗IBD的临床疗效进行了初步分析，为临床联合、合理用药提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月～2016年7月在十堰市太和医院消化内科收治的IBD患者210例，其中男104例，女106例，诊断及纳入标准 IBD病例诊断标准根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》 制定[6]。纳入标准：①具有IBD典型临床表现，如腹痛、腹泻、黏液脓血便并伴有里急后重等。②结肠镜电子检查具有IBD病理特征。③依据中华中医药学会脾胃病分会关于《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见》对纳入病例进行中医辩证分为六个证型[7]。排除标准[8]①排除菌痢、食物中毒、爆发型结肠炎等感染性疾病。 ②排除肠道穿孔、局部狭窄、肠梗阻。③妊娠期及哺乳期妇女。④病情危重、有精神病患者及依从性较差者均排除。将之随机均分为FMT组、SN组和CTG组三组，每组各70例。FMT组男34例，女36例，年龄20～57 岁，病程 0.3～11年；SN组男35例，女35例，年龄22～59 岁，病程 0.4～12年；CTG组男35例，女35例，年龄20～58 岁，病程 0.3～12年。三组病例在性别、病程、年龄等方面差异无统计学意义(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 FMT组口服美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团(佳木斯)有限公司，0.5 g/片，批号：14200431702)，每日4次，每次1g，并将经过筛查的健康供者的粪菌制成混悬液,灌肠移植入IBD患者肠道重建肠道微生态平衡。SN组口服青藤碱缓释胶囊(烟台鲁银药业有限公司，批号：H150425)，20mg/片，每次40mg，每日3次。CTG组口服美沙拉嗪+青藤碱缓释胶囊+粪菌混悬液灌肠；三组疗程均为三周。

1.2.2 观察指标 治疗前后对IBD患者粪便进行细菌培养，检测脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、乳酸杆菌、分段丝状细菌和双歧杆菌；取患者肠黏膜组织和外周血，采用ELISA法检测肠黏膜组织IL-8 、IL-17 、IL-35 及静脉血NO和SOD活性[9]。采用流式细胞仪检验静脉血T 细胞CD4+T及其亚群Th1/Th17 占T淋巴细胞百分率[10]。

1.2.3 综合疗效标准 根据主症中“黏液脓血便、腹痛、腹泻”及次症“肛门灼热、里急后重、腹胀” 症状减轻程度进行计分，结合肠镜下病理检查评定疗效[11]。治愈：证候积分减少≥95%，肠镜病检示黏膜恢复正常；显效：积分证候减少<95%>70%，肠镜病检示黏膜评定为I 级；有效：证候积分减少<70%≥30%，肠镜病检示黏膜病检减少I 级；无效：证候积分减少<30%，肠镜病检示黏膜病理无改善。

2 结果

2.1 临床疗效比较 SN组临床疗效优于FMT组(P<0.05)；CTG组优于FMT组和SN组(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者临床疗效比较[n(×10-2]Table 1 The curative effect

注：与FMT组比较，①P<0.05；与SN组和FMT组比较，②P<0.05

2.2 治疗后三组患者肠道菌群 FMT组和CTG组菌群培养显示脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、乳酸杆菌、分段丝状细菌和双歧杆菌明显高于SN组(P<0.05)；CTG组与FMT组间比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者治疗后菌群培养比较Table 2 The treatment bacteria culture

注：与SN组比较，①P<0.05；菌群单位均为：cfu/g

2.3 治疗后三组患者肠黏膜组织IL-8 、IL-17 、IL-35比较 FMT组患者治疗后肠黏膜组织 IL-8 、IL-17降低， IL-35升高，与治疗前比较(P<0.05)；SN组和CTG组治疗后肠黏膜组织 IL-8 、IL-17降低，IL-35升高，与治疗前及FMT组比较(P<0.05)；CTG组与SN组组间比较(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者治疗前后肠黏膜组织IL-8 、IL-17 、IL-35 比较Table 3 The intestinal mucosal IL-8, IL-17, IL-35 before and after treatment

注：与治疗前比较，①P<0.05；与FMT组治疗后比较，②P<0.05；与SN组治疗后比较，③P<0.05

2.4 治疗对三组患者外周血NO和SOD变化的影响 FMT组患者治疗后外周血NO和SOD变化无明显变化，与治疗前比较(P<0.05)；SN组和CTG组外周血NO降低，SOD升高，与治疗前比较(P<0.05)；CTG组与SN组组间比较(P> 0.05)，见表4。

表4 三组患者治疗前后外周血NO 、SOD比较Table 4 The peripheral blood NO, SOD before and after treatment

注：与治疗前比较，①P<0.05；与FMT组比较，②P<0.05；与SN组比较，③P<0.05

2.5 治疗对三组患者CD4+T、Th1、Th17百分率 的影响 FMT组CD4+T、Th1、Th17百分率治疗前后无明显变化；SN组和CTG组外周血CD4+T%升高、Th17 %降低，与FMT组比较(P<0.05)，CTG组与SN组组间比较(P<0.05)，见表5。

表5三组患者治疗前后CD4+T、Th1、Th17百分率比较[n,(×10-2]

Table5TheCD4+TandTh1,comparisonofTh17percentagebeforeandaftertreatment

组别nCD4+TTh1Th17FMT组70 治疗前22．4613．4530．98 治疗后24．3911．2729．57SN组70 治疗前23．5612．4231．90 治疗后30．72①②13．0725．52①②CTG组70 治疗前22．0111．9828．95 治疗后37．25①②③12．4523．27①②③

注：与治疗前比较，①P<0.05；与FMT组比较，①P<0.05；与SN组比较，①P<0.05

3 讨论

IBD属于中医学“肠游”、“休息痢”、“久痢 ”等范畴，有发作期与缓解期交替出现的临床特点，主要临床表现为反复腹痛、腹泻、黏液脓血便等[12]。西医治疗时多服用美沙拉嗪等免疫抑制剂或激素，易发生激素依赖、激素抵抗及肝功能损伤等不良反应。而中医中药在调控IBD上有明显优势，不存在西药的严重不良反应。青藤碱具有镇痛、抗炎及免疫抑制等作用，临床应用的青藤碱缓释胶囊是从防己科植物青风藤的根茎中提取的单体生物碱，药理成分为青藤碱(SN)，主要用于自身免疫性疾病的治疗[13]。

口服青藤碱缓释胶囊联合粪菌移植，发现CTG组治疗后粪便脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、乳酸杆菌、分段丝状细菌和双歧杆菌明显高于SN组；肠黏膜组织IL-8 和IL-17降低，IL-35提高，外周血CD4+T%提高、Th17 %降低；患者静脉血NO降低、SOD提高，且CTG组临床综合疗效优于FMT组和SN组。

研究表明，IL-8由中性粒细胞分泌，参与炎症部位的炎症反应，IBD患者IL-8在肠黏膜组织上高表达[14]。细胞因子IL-17是由Thl7分泌的促炎因子，具有很强的生物学活性，参与介导促炎作用，可促进中性粒细胞聚集，激活 T 细胞，激发免疫效应加重肠黏膜组织损害[15-16]。而细胞因子IL-35主要介导免疫抑制效应，对肠黏膜组织的免疫应答有保护作用[17]。CD4+T具有抑制自身反应性T 细胞活化、维持自身免疫耐受和阻止自身免疫性疾病的发生的功能[18]。在治疗IBD时，青藤碱缓释胶囊可能首先影响CD4+T增殖来调控细胞免疫，检验结果证实其可提高患者CD4+T%，并降低其亚群Thl7细胞百分率。同时，青藤碱缓释胶囊也影响到相应的细胞因子分泌，降低因子IL-8、IL-17，提高IL-35，这也有利于降低炎症反应对肠黏膜组织的破坏，促进损伤组织修复。我们还发现患者静脉血NO降低、SOD提高的现象。在IBD 致病过程中NO参与炎症反应，提高SOD可减轻过氧化物对肠黏膜的损伤，NO主要由肠黏膜固有层中中性粒细胞产生，可引起膜脂质过氧化反应，形成的脂质自由基及其降解产物如MDA等会破坏肠黏膜生物膜的结构与功能，还会降低SOD 的活性，相对增加氧自由基的产生而加重肠黏膜损伤[19]。有实验研究显示，青藤碱对组织自由基脂质过氧化反应的有抑制作用，可降低降低NO，提高SOD活性[20]。青藤碱缓释胶囊通过降低NO，提高SOD活性来达到保护肠黏膜的具体机制还有待于进一步研究。

4 结论

IBD患者在联合治疗中口服SN可提高效应性CD4+T T细胞在肠黏膜组织集聚、增强SOD活性、降低Th17、NO及致炎因子IL-8、IL-17对肠黏膜组织破坏，提高IL-35对肠黏膜的保护作用。同时，给予患者FMT疗法可重建肠道菌群而达到保护肠黏膜的目的，可在临床推广应用。

[1]朱莉，张丽，马蕾，等.中西药结合治疗溃疡性结肠炎40例临床观察西部医学[J].西部医学，2014, 26(10)：1335-1336.

[2]武晓琳，赵亚楠，王丽波，等.炎症性肠病相关信号通路的研究进展[J].国际消化病杂志，2016，36(2)：105-107.

[3]Malloy KJ，Powfie F.etal. Intestinal homeostasis and itsbreakdown in inflammatory bowel disease [J].Nature，2011，474(7351)：298-306.

[4]Walczak A，Przybylowska K，D ziki L，etal.The IL-8 and IL-13 gene polymorphisms in inflammatory bowel disease and colorectal cancer[J]．DNA Cell Biol，2012，31(8)：1431-1438.

[5]Tang y, Forsyth CB, Keshavarzian A.etal. New molecular insightinto inflammatory bowel disease induced diarrhea[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2011,5:615-625.

[6]郑筱英．中药新药临床研究指学原则 [M]．北京 ：中国医药科技出版社，2002：122-123．

[7]中华中医药学会脾胃病分会．溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J]．中华中医药志，2010，25(6)：892-893．

[8]陈一周，王翼洲，李林，等.热瘀散治疗轻、中度溃疡性结肠炎急性发作临床观察[J].中国中医急症，2016，25(10)：2016-2017.

[9]孙可歆，李永哲，赵 臣，等.炎症性肠病患者外周血CD4+CD 25+Treg 细胞及其特异标志物 Foxp3 表达水平的研究[J].中国免疫学杂志，2008，24(1)：71-74.

[10] 牛坚，刘斌，张业伟，等．白介素-10基因修饰骨髓间充质干细胞调控大鼠异种原位肝移植免疫耐受机制的研究[J]．器官移植，2010，1(5)：264-268.

[11] 王翼洲，刘应东．热瘀散治疗轻、中度溃疡性结肠炎84 例临床疗效观察[J]．西部中医药，2012，25(4)：66-67．

[12] 林燕萍，叶柏.叶柏教授从肺脾论治溃疡性结肠炎(大肠湿热证)的经验[J]．中国中医急症 2016，25(4)：630-632.

[13] Qian L，Xu Z，Zhang W，etal．Sinom enine，anaturaldextrom tatory morphinan analog，is anti-inflammatory and neuroprotecdve through inhibition of micreglial NADPH oxidase[J]. Neuroinf lam-mation，2007，4(7)：23-27．

[14] 朱锋，王晓兵，刘适，等.CXC趋化因子受体2和白细胞介素-8 在炎症性肠病患者中的表达及其意义[J]．胃肠病学， 2016，21(6)：331-335.

[15] 张欣悦，高永翔.青藤碱的免疫抑制和抗炎活性研究进展[J]．湖南中医杂志，2016，32 (3)：193-194.

[16] Connor W Jr，Kamanaka M，Booth CJ，etal. A protective function for interleukin 17A in T cel1-mediated intestinal inflammation[J]．Nat Immunol，2009，10(6)：60 3-609.

[17] 唐文静，王婷婷，汪良芝，等.IL-35 在炎症性肠病中的表达及临床价值 [J]．中国医药生物技术，2016，11(2)：142-144.

[18] Takahashi T，Sakaguchi S．etal. Naturally arisingCD4+CD 25+regulatory T cells in maintaining immunologic self-tolerance and preventing auto-immune disease[J] Curr Mol Med，2003；3(8)：693-706．

[19] Ljung T，Lundberg S，V arsanyi M，Johansson C.etal. Rectal nitric oxide as biomarker in the treat-ment of inflammatory bowel disease：responders versus nonresponders[J]．World J Gastroenterol,2006,12：3386-3392.

[20] 罗 浩，郑洁，权志博，等.关节腔注射青藤碱对兔膝骨性关节炎血清NO等自由基代谢的影响[J]．现代检验医学杂志，2014，29(2)：60-63.