医学伦理学应重视对问题和案例的研究——以李丽云案例的最终司法处理结论为例*

曹永福

(山东大学基础医学院,山东 济南 250012，cyongfu@sdu.edu.cn)

今年是《中国医学伦理学》杂志创刊和中华医学会医学伦理学分会成立三十周年，值得纪念。回顾我国医学伦理学的学科发展，我们引进、形成和发展了不少的理论、观念和主义，比如，后果论、道义论、美德论、健康观、生死观、原则主义、女性主义等等，不一而足，成果可谓蔚然壮观。但本文认为，医学伦理学“谈些主义”固然重要，更为必要的是应该“多研究些问题”。众所周知，生命伦理学和当代医学伦理学是以伦理问题为导向的，从不回避和漠视生命科学发展和临床医疗实践引发的伦理问题，而这些伦理问题往往通过一些引起社会公众极大关注的案例呈现出来。因此，医学伦理学应该注重对这些典型案例的分析，加强对这些伦理问题的研究。这种进路被称为“骑单车”模型，而不是“放风筝”的模型[1]，即运用的是“具体问题具体分析”的方法，而不是从一个喜爱的理论推演出伦理问题的所有答案。只有这样，才会既能体现学科的现实价值，又能促进学科的进一步发展，使医学伦理学学科永葆青春活力。本文仅从李丽云案例的最终司法处理结论为例予以阐释。

1 李丽云案例的最终司法处理结论仍然存在着很大的医学伦理缺憾

李丽云案例曾经引起广泛的社会反响，社会舆论、医疗卫生界、医学伦理和法学等有关学术界予以极大关注。该案例的基本情节是：2007年11月21日，怀孕9个月的李丽云因呼吸困难，在同居男子肖某某的陪同下赴北京某医院就医，医生检查发现孕妇及腹中胎儿均生命垂危，建议施行剖宫产手术，但由于肖某某多次拒绝在手术单上签字，在抢救了3小时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。[2]李丽云的父母认为医院方对李丽云及腹中胎儿之死有着不可推卸的责任，向北京市朝阳区人民法院提起诉讼，该法院于2009年12月一审根据司法鉴定中心出具的鉴定结果，判定医院的医疗行为与李丽云的死亡后果之间没有因果关系，驳回了李丽云家属的诉讼请求。

司法鉴定中心认为，李丽云的病情复杂、危重、疑难，进展迅速，临床处置难度很大，其最终死亡与这些综合因素的关系密切，同时，医方和患方在诊疗决策上存在较大的差异、患方的依从性等因素也对院方的诊疗过程及案件的最终结果产生了一定影响。原告不服提出上诉，二审法院最终驳回了上诉，维持原判。[3]

尽管院方表示，鉴于李丽云父母痛失爱女，家境困难，院方可以向其提供10万元人道主义关怀帮助金，而法院考虑到本案实际情况，判令由医院向原告支付10万元的经济补偿，但案件的尘埃落定，意味着医院及其医务人员不必为此承担法律责任。可是，假如实施剖宫产手术能够保全李丽云及其腹中胎儿的生命，那么，到底谁应该对李丽云及其腹中胎儿的死亡负责呢？当然，李丽云本人此时陷入昏迷状态，已经丧失了行为能力。而肖某某的不配合态度，其消极行为影响了医院对李丽云实施剖宫产手术的抢救治疗，人们自然会认为：显然应该由肖某某对此负责！

然而，果真如此，就不会引发曾经如此激烈的社会争议和伦理讨论了。这是因为，李丽云的死亡毕竟发生在医院，发生在医务人员面前，发生在医院及医务人员本应实施手术的治疗之中。换位思维，一方面，任何一个人如果自己或者自己的家人是李丽云，都会希望生存，而不是死亡；另一方面，任何一个人如果是李丽云，在这种情况下，都会希望医院及其医务人员行使“特殊干涉权”，强行采取积极的剖宫产手术，而非保守的抢救措施。可问题是：为什么我们的医院及其医务人员，包括有关卫生行政部门，没有采取或者没有批准采取这种果断的措施呢？尤其是北京有关法院的以上判决更加说明：该案例的最终司法处理结论仍然存在着很大的医学伦理缺憾！

如何弥补这个医学伦理缺憾？在这种情况下，人们自然会寄希望通过修改、完善有关法律规定。

2 有关法律和司法解释等制度建设仍未破解李丽云案例引发的伦理难题

李丽云案例集中反映了诊疗过程中，医方在尊重患方的自主和实施特殊干涉时遭遇的医学伦理难题，即医务人员既应该通过签订手术知情同意书来尊重患方的自主权，又应该在某些特殊情况下，为了病人的“最佳”利益，不考虑或违背患方的自主而实施特殊干涉。这是一种两难的窘况，即在其家属肖某某不接受医方提出的最佳治疗方案的情况下，而医方又认为病人家属的决定明显不利于病人本人时，医院及医务人员到底应该怎么办？如上所述，该案例的最终司法处理结论尚存在着很大的医学伦理缺憾，正是这个伦理难题的反映。

面对如此棘手的医学伦理难题，人们自然倾向找寻有关法律规定的支持。《医疗机构管理条例》(以下称《条例》)第三十三条对施行手术时尊重患方的知情同意权及其顺位作了规定。首先必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。其次，在无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；只有在无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或遇到其他特殊情况时，医疗机构才能代理患者行使知情同意权。然而在本次事件中，如果肖某某不在现场，根据该规定，医院完全可以作为患者的代理人，代其做出决定并对其实施剖宫产手术。可是，由于肖某某在场，排斥了院方作为其代理人的机会，而肖某某作为其知情同意的代理人却拒绝同意。尽管医院方反复劝说、并采取减免有关费用等措施，甚至病友及其家属表示愿意为其捐款手术，肖某某仍然拒绝签字。

另外，《医疗机构管理条例实施细则》等也没有对《条例》本条规定中的“遇到其他特殊情况”作进一步的解释，我们推断，医院当然没有认为肖某某拒绝签字属于本条所指的“其他特殊情况”。可见，正是因为该条例的规定使医方无计可施。

其后，适逢《侵权责任法》颁布实施，该部法律第六十条规定了患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，患者有损害，医疗机构不承担赔偿责任。但在五十六条规定了因抢救生命垂危的患者时，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。可见，该规定与《条例》第三十三条的精神是一致的。故根据以上规定，李丽云的死亡还是必然的。

2017年12月，最高人民法院施行《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》引起较大反响，人们寄希望通过该司法解释能够彻底化解这个难题。该司法解释的第十八条对《侵权责任法》第五十六条的规定，即“医疗机构因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见的情形”进行了规定，包括如下情形：①近亲属不明的；②不能及时联系到近亲属的；③近亲属拒绝发表意见的；④近亲属达不成一致意见的；⑤法律、法规规定的其他情形。符合这些情形，医疗机构立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。但仔细分析，我们不难发现：在李丽云案例中，肖某某不同意手术不属于以上任何一种情形。故直到如今，基于已有的法律规定和司法解释，这个伦理难题仍然不能破解，这不能不令人遗憾。

可能有人会说，李丽云案例仅仅是一个非常特殊的个案，不具有普遍性。但本文认为，一方面，既然我国奉行“知情同意的家庭主义模式”[4]，那么，在家庭决策时，从逻辑上就存在着在病人昏迷等情况下不能或不具有决策能力时，家属的决策不符合或涉嫌不符合病人最佳利益的情况；另一方面，该案件的重要价值在于，提供了一个典型的医学伦理案例进行讨论，而案例研究的一个非常重要的特征在于：我们必须直接面对其引发的伦理问题，而不能回避和漠视这些伦理难题。

3 医学伦理学应该重视案例研究

当代生命医学技术的发展和运用引发了一系列棘手的 “应该做什么”或“应该如何做”的问题，我们把这些“应该问题”称之为生命伦理学问题或医学伦理学问题。在医学临床实践中也会不断有伦理问题涌现，这些问题往往不是医务人员个人的道德品质问题，而是需要考虑方方面面的因素才有可能解决。“许多医生在伦理问题面前往往感到手足无措，进退两难。”[5]人们往往是通过一些“真实的案例”了解生命伦理问题和医学伦理问题的，这些案例往往经过了复杂的法庭诉讼程序，案件向社会公开后引起了人们的普遍关注。

本文认为，医学伦理学的案例既不同于医学伦理学的“事例”[6]，也不同于医学伦理学的“思想实验”。一方面，医学伦理学案例引发的伦理问题往往是非常具有争议性和可讨论性的，而医学伦理学的事例仅仅是曾经发生的事情而已，这些事情并非两难或棘手；另一方面，医学伦理学案例一定是真实发生过的，而医学伦理学思想实验中的事实或情节是人们想象出来的。例如，美国当代伦理学家哈曼(Gilbert Harman)曾设计两个思想实验。一个思想实验是：“一个医生，如果把极其有限的医药资源用来治疗一个重病人，另外5个病人就必死无疑；如果用来救活这5个病人，那个重病人就必死无疑。医生显然应该救活5人而让那一个重病人死亡。”另一个思想实验是：“有5个分别患有心脏病、肾病、肺病、肝病、胃病的人和一个健康人。这5个病人如果不进行器官移植，就必死无疑。如果杀死那个健康人，把他的这些器官分别移植于这5个病人身上，这5个病人就一定能活命，而且会非常健康。医生应该怎么办？显然不应该杀死那一个健康人而救活这5个人。”[7]该实验描述的情节在现实中是未曾发生过的或者是根本不可能发生的，而医学伦理学案例必须是真实发生过的，人们往往通过文字、影视等形式再现案件的情节和事实。

可见，李丽云案件就是一个典型的医学伦理学案例，这个案例向我们呈现了一个棘手的医学伦理难题，需要通过我们的伦理分析，形成道德判断，提出破解伦理难题的方案。当然，我们也可以从医学伦理学的角度，对法庭审理过程中的原、被告方(或控、辩方)的意见、法庭的判决进行道德评价和伦理分析，或者为已经形成的道德判断寻求伦理理由，即进行道德辩护。更为重要的是，我们应该在上述道德判断、道德评价和道德辩护的基础上，提出当人们面临类似案例时，应该遵循的普遍性的伦理原则和伦理行为方案，以指导人们正确面对这些问题，最终形成符合这些伦理原则的法律制度。为此，有学者提出面对李丽云案件，我们应该“区分代理事项”“确立患者最佳利益原则”“引进司法审查制度，构建程序正义”和“确立医疗紧急避险原则”等建议[8]，不无启发。

毋庸讳言，谁都不会否认李丽云及腹中胎儿的死亡是一个悲剧！尽管北京市卫生行政部门的调查通报认为，就诊太迟是导致悲剧发生的根本原因，即使肖某某签字手术，仍然避免不了悲剧的发生。是的，签字手术后到底会是一个什么样的结局，今天我们实在是无法确定了，但问题的关键却是：医院由于种种原因没有去施行手术抢救治疗。因此，李丽云没有得到应当获得的救治是我们要讨论的医学伦理学问题。

综上所述，医学伦理学对于李丽云案例存在伦理问题的讨论结论应该是：医院及医务人员在这种情况下，应该像浙江“德清案例”一样，行使特殊干涉权，实施手术抢救治疗。“德清案例”的情节是：2008年1月11日，在浙江德清县人民医院，产妇周某某大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命，但患者丈夫拒绝签字同意手术。不过，这一次，这家医院作出了与北京某医院不同的决定，由两名主治医生联合签字手术，产妇顺利产下一名男婴，母子平安。[9]当然，至于如何打消医院及其医务人员的种种顾虑；医院如果施行积极抢救措施，出现不好结果，医院不至于被起诉；即使被起诉也不会被判令承担赔偿责任等等，那是在这一伦理原则和行为方案指导下制定和完善有关法律、法规或制度的问题。

〔参考文献〕

[1] 邱仁宗.生命伦理学研究的最近进展[J].科学与社会，2011，1(2)：72-99.

[2] 曹永福.“柳叶刀”的伦理[M].南京：东南大学出版社，2012,6：2.

[3] 李京华.丈夫拒签字致孕妇死亡案终审：医院无责任[EB/OL].(2010-04-28)[2018-01-18].http://news.163.com/10/0428/21/65CUQ SLQ000146BD.html.

[4] 陈化，李红文.论知情同意的家庭主义模式[J].道德与文明，2013(5)：103-107.

[5] 陈晓阳,王云岭，曹永福，等. 论医学伦理学案例教学[J].中国医学伦理学，2003, 16(3)：53-55.

[6] 曹永福,王云岭.论案例教学与医学伦理思维能力的培养[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2007，28(3)：35-36.

[7] Louis P. Pojman. Ethical theory: classical andcontemporary readings [M]. Second Edition.USA: Wadsworth Publishing Company,1995:478-479.

[8] 祝彬，姜柏生.患者知情同意权代理行使的规制[M].南京医科大学学报(社会科学版)，2007，29(4)：276-278.

[9] 李隼.医学伦理精神可解“违规”难题[N].羊城晚报，2008-01-30.