邮轮安全管理之人为因素研究

(天津海运职业学院，天津 300350)

伴随着经济社会的不断发展，近年来，选择邮轮度假旅行的旅客人数呈持续稳定增长走势，据国际邮轮协会统计，自80年代以来，乘船旅客人数年平均增长率高达8.6%，2014年，全球邮轮乘客数近2200万人次。同时，伴随中国经济持续稳定增长，亚洲市场占邮轮产业比重正快速增长，加勒比邮轮、丽星邮轮等世界知名邮轮公司正将越来越多的邮轮资源部署至中国。面对新船型、新模式和新风险，作为海上安全主管机关，海事部门又该如何调整应对，以实现对邮轮的优质监管与服务，切实保障船舶、人员和海洋环境的安全与清洁。

一、“歌诗达协和号”事故概要

2012年1月13日晚，意大利歌诗达邮轮公司所属“歌诗达协和号”轮从罗马附近的奇维塔韦基亚港启航。当晚，当该轮驶离吉利奥岛附近海域时发生触礁搁浅事故，致使32名乘客和船员死亡或失踪。根据事故调查报告，此次事故因船舶偏离预定航线，船长操纵不当造成，且船舶未采取适合当时环境的安全航速，造成邮轮左侧船身被划出一道约70多米长的裂痕，导致船体迅速渗水并出现严重倾斜。在弃船应急过程中，船长未建立有效的应急反应机制，并在其他人员尚未完全撤离船舶的情况下，提前登艇离船，致使船舶弃船撤离秩序混乱，酿成多名人员失踪死亡的悲剧。

二、人为因素影响分析

毋庸置疑，人为因素对船舶安全发挥着至关重要的作用，几乎所有的海上事故原因分析都可归结于此。1998年，“国际安全管理规则”(ISM规则)正式实施生效，对人力资源、公司管理等进行了详细规定。但近年来，连续发生的海上客渡船事故，再次将我们的目光聚焦至客船有关人为因素等热点问题。本章节我们将就常常被忽视的有关人为因素的几个问题，权利位阶、集体思维、组织机构影响等进行深入分析。

(一)权力位阶

权力位阶指在某一组织内因不同角色成员所拥有决策权比重分配的差异而产生的权力不同。尽管在医院、航空、核电等领域起着广泛作用，但权利位阶在航运领域却很少被关注。权力位阶通常被用来描述一个低权力位阶的人员向一个处于高位阶人员提出质疑的难易程度。权力位阶本身也受一系列因素的影响，如教育、社会背景、性别、年龄等等。权力位阶在等级制度严谨的船舶运营管理中发挥着巨大作用。以“歌诗达协和号”邮轮触礁为例，从事故报告中得知，事发前，船长并未与驾驶台其他人员就航次计划进行有效沟通，而自行决定临时改变船舶计划航线；航行过程中，船长与外界正进行电话联系，对船舶航行状态缺乏实时跟踪了解；事故发生后船长应急反应迟缓、未及时采取有效措施，集合、疏散旅客。对于船长一连串的错误行为，报告中未发现其他船员及时进行提醒或质疑。我们不能得知是什么原因让大家选择沉默，但权力位阶无疑起着重要作用。

从传统角度出发，航运业尤其是船舶操作一直呈半军事组织结构，决策指令通常呈直线发布方式，这也在一定程度上为因权利位阶而导致的沟通不畅埋下了重要隐患。

(二)集体思维

阻碍船员向其上级主管决策或指令提出合理质疑，权利位阶仅仅只是原因之一，其他因素还包括集体思维和组织内部要求和谐统一。2002年,货船“Bow Eagle”与渔船“Cistude”发生海上碰撞事故。当渔船船员向“Bow Eagle”轮求助时，趁没有其他船舶在现场，值班驾驶员选择继续航行，离开了事故现场，并说服值班水手就此事保持沉默。事后，经调查发现，值班水手出于想做一个老好人的想法，默认了驾驶员的违法行为。同样，“歌诗达协和号”邮轮驾驶台成员，或许为避免驾驶台内部矛盾与冲突，而任由船长随意改变船舶航线，最终酿成悲惨事故。众所周知，工作中，人们很自然地倾向于保持一个和睦的工作环境，不愿意主动对同事的某一判断或决定提出不同意见。集体思维或保持组织和谐的倾向同样为船舶安全运营的安全隐患之一。

(三)新技术设备的影响

新技术的发展导致当今船舶驾驶员比以往任何时候都更依赖于仪器与设备进行船舶操纵。但通过对事故案例的统计分析，因船舶驾驶员过于自信而忽视仪器设备的提示与报警，从而导致事故的发生占有更高的比例。例如“歌诗达协和号”船长，相比较于驾驶台仪器设备，船长更相信个人工作经验与自身判断，强行修改船舶预定航线、在操船的同时与外界进行电话联系、错误评估触礁后船舶状态等等。今天，船舶驾驶已逐渐演变为以仪器设备和自动化系统航行为主，辅以视觉瞭望，这就要求船舶驾驶员能及时发现和处理系统故障。在驾驶员岗前熟悉培训中，驾驶员不仅需熟练掌握各种仪器设备的操作，还需要了解其缺点与局限性。如果驾驶员不能很好地运用现代航行设备，过分依赖自身判断，则为盲目自信，很有可能造成严重后果。

(四)组织机构

屡屡发生的海上客渡船事故表明，来自公司或组织机构的影响同样起着至关重要的作用。以“泰坦尼克号”沉船事故为例，在新任命船长前，公司正式告知船长“勿与其他邮轮就横渡大西洋最快航期进行不必要竞争，在航行途中，应保持谨慎瞭望和驾驶，以确保船舶航行安全。”但是，庭审大法官却发现同样来自公司管理层，与之相矛盾的信息“在明知计划航线周围存在浮冰的情况下，船长仍然保持较高船速？在过去很长一段时期内，在良好气象条件下，如果配有瞭望员值班瞭望时，船舶则可保持航速。事故的主要原因可能正是由于邮轮之间的相互竞争、大众对不断缩短横渡大西洋航期的期望，而不是航海者的专业判断。”

公司对安全和生产效率的双重强调，往往导致船员在实际操作过程中，迫于商业压力而选择损害安全的操船行为。

三、安全管理建议

(一)对于船舶，以功能需求为目标改善驾驶台结构设计

从船舶驾驶台传统资源配置来看，传统驾驶台结构无疑拥有最经济的优势，但同时也伴随着诸多风险。如船舶在进出港等关键时段，往往由船长主控船舶，其他人员向其报告有关信息。但其存在的隐患是，受权力位阶影响，驾驶台其他成员就船长行为或判断难以向其提出合理挑战；船长需同时处理多个信息，大大增加其工作压力，从而提高船舶安全风险水平；其他人员难有机会获得实践锻炼，长期可能导致无集体融入感。

近年来，随着邮轮技术和管理理念的不断发展，驾驶台资源管理理论研究的不断深入，越来越多的邮轮公司已经采取基于功能目标型的驾驶台结构设计，将设备根据人员分工进行调整部署，人员配置根据功能灵活调整。以下是基于功能目标型的驾驶台结构资源分布情况(注：图1“功能目标型驾驶台资源结构图”此处省略)。前排：驾驶员、副驾驶员；后排：船长、引航员及舵手；左侧：辅助驾驶员。

1．总指挥官：对驾驶台各项操作进行总体监控、评估，确保其遵守程序，必要时，提供建议与指导；监控船舶驾驶员和副驾驶员，确保其不受外界因素干扰，集中精力保持船舶安全航行。

2．驾驶员：按照船舶航次计划和海上国际避碰规则，负责安全、谨慎地驾驶船舶；告知副驾驶操纵计划，对船舶操纵形成闭环监控。

3．副驾驶员：复核驾驶员船舶操纵指令，并对其实际操作进行确认；负责船舶与他船或VTS的沟通联系；向驾驶员提供必要支持、建议或质疑。

4．辅助驾驶员：负责船舶海图定位、内部通讯、接送引航员等其他事宜；负责驾驶台各项报警信息的处理；

5．瞭望水手：保持谨慎瞭望，向驾驶员报告一切有关值班瞭望的信息。

在以功能目标型的驾驶台结构中，船长根据船舶航行状态，决定驾驶台人员配置，如船舶在开阔水域正常航行时可适当减少值班人数，在进出港口时，可保持驾驶台满员配置。功能目标型驾驶台鼓励船长由直接操纵船舶转变为整体监控。对驾驶台各项任务的合理分工，不仅有利于促进成员的学习并通过操作获得实际经验，同时各成员的直接参与可提升个人集体融入感，促进其对公司文化的认同，进而提高整体安全管理水平和效率。

船长角色转变另一个好处是，对应权利位阶理论，当驾驶员操纵不当或需要支持时位于位阶较高的船长可自然地提出合理建议或质疑，保证驾驶台成员内信息沟通的顺畅有效、船舶航行安全。

(二)对于公司，加强安全管理体系建设与有效执行

正如本文第二部分引述，ISM规则着眼于人为因素管理，从船员招聘、培训、沟通等多维度进行了规定要求，也明确了公司的责任与义务。ISM规则是IMO采用基于目标管理和综合安全风险分析方法制定的规则之一，赋予了公司极大的灵活性以建立符合自身特点的安全管理体系。从投入产出比分析，相对于有限的安全管理体系的建设与运行成本，由其促使的船舶安全事故数量大幅度降低，可为公司节约大量的运行成本。相反，对安全管理体系的阳奉阴违，必然大大提高海上安全事故发生的概率，“歌诗达协和号”触礁及“岁月号”沉船事故等必将促使IMO制定更加严格的公约规定，强制公司或船舶投入更大的资源与成本遵守公约。所以，建议航运业相关方，特别是公司，要切实履行自身职责，建立并有效运行安全管理体系，保障船舶安全配员、船员适任，并通过体系的有效运行最终建立公司的安全文化，从而有效降低海上安全事故与防污染事故的发生。这既能避免更多的公约、法规与技术规范的制定出台，也能切实减少运行成本，提升安全与防污染管理水平。

(三)对于主管机关，加强海事法规的制定与执行

从公约规定立法情况来看，目前涉及船员的公约有SOLOAS公约、STCW规则、ISM规则及国际劳工公约等，分别从不同角度进行了规定，但是安全风险依然广泛存在。如“歌诗达协和号”暴露的船舶救生艇筏配员严重不足的问题、“岁月号”反映的船长领导力和应急组织能力问题，同时吸取今年3月发生的“德国之翼”航空公司副驾驶故意坠机事故所暴露的驾驶人员心理健康问题等等，这需要IMO进行系统的风险分析，对现行公约规定进行安全水平评估，以便从公约层面对因人为因素而导致的海上事故进行风险控制。从执行过程来看，目前依然存在执法缺位与执法不严的问题，以船舶最低安全配员为例，目前通行做法仍然是由公司根据配员导则设定船舶最低安全配员人数，船旗国主管机关履行审核义务。由于各船旗国之间的竞争，船东处于买方市场，致使其基本可以按照自己的方案获得船舶最低安全配员证书。根据“歌诗达协和号”事故调查报告，尽管现代邮轮总吨已达十万总吨以上，船舶可载人数达几千人，可是各国签发的船舶最低安全配员证书要求船舶配员普遍少于100人。建议各船旗国、港口国切实履行职责，保障船舶安全配员，船员权益得到有效保护。

四、结论

邮轮安全管理是一个综合系统工作，相比较于硬件设备，更强调人和组织因素的管理；相比较于事后调查处理，更倾向安全风险的预防与能力提升；相比较于传统航运模式，更强调整体功能的合理规划与文化凝聚。我国邮轮产业方兴未艾，海事主管机关安全监管势在必行，我们有责任也有义务认真研究邮轮安全管理客观规律，要以人为切入口、以组织为联系纽带进行综合安全风险控制，提高我国邮轮安全监管综合管理水平。

参考文献：

[1]王艳华,韩佳霖,鲍君忠.客船安全保障措施的回顾与发展趋势[J].世界海运，2013，(11).