脑卒中患者延续性护理的研究进展

蔡 旭

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

延续性护理即是指医护人员为患者出院前至出院后继续给予健康指导和有效护理干预方式的护理模式[1]。其在脑卒中患者的治疗过程中意义重大，为进一步促进延续性护理在脑卒中患者临床中的广泛应用，本文查阅了大量关于脑卒中患者延续性护理的相关文献，综述此文，以便为更全面实施延续护理提供借鉴。

1 延续性护理的概念及发展历程

1.1 延续性护理的概念

延续性护理（Transitional care）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对转移期患者健康问题和健康需求的关注和应对。

1.2 延续性护理的发展历程

美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供延续性护理干预的临床试验，其试验结果在减少患者返院次数和降低医疗费用方面取得了显著效果，进而提出延续性护理理念[2]。

2 延续性护理在脑卒中患者中的应用

2.1 延续性护理在脑卒中患者中应用的意义

我国医疗资源匮乏，加之患者长时间住院会脱离社会、家庭的正常生活环境，容易发生心理疾病；部分患者由于经济条件不允许，需要早期出院，这些客观因素促使脑卒中患者的居家护理成为必然[3]。

2.2 延续性护理在脑卒中患者中的应用模式

2.2.1 卒中单元的拓展服务。卒中单元是由神经内科、急诊医学中心、神经介入治疗组、康复科、神经外科多学科专业人员的医疗综合体。为保证早期和后期的康复效果，卒中康复团队除给予病人早期康复介入和规范的诊断、治疗外，也把出院后的延续性康复护理逐步纳入卒中单元的拓展服务中。

2.2.2 居家康复。脑卒中患者除在医院接受治疗和康复外，出院时由责任护理人员在延伸服务团队的指导下为其制定个性化的康复指导。

2.2.3 远程康复。建立在远程医疗基础上，是一种为在医院度过急性期出院回家的患者提供持续的远程康复的新的康复方法，医院医护人员可以通过电脑和摄像机等设备为患者提供家庭康复帮助。

2.2.4 出院计划模式。脑卒中患者在医院度过急性期照护阶段后，由多学科团队为其制定适合居家进行的神经、运动康复计划，由脑卒中护理专家、物理治疗师、语言治疗师、神经科医生、神经心理学家等组成的多学科团队通过家庭访视和环境危险因素的评估及早确定脑卒中患者出院后的康复需求，为患者制订个性化的出院计划，并与社区相关人员协调，按照已拟定的出院计划为患者提供连续的康复护理服务，保证患者接受连续的照护。

2.2.5 个案管理模式。个案管理模式中，个案管理师一般由高级实践专科护士担当，是延续性护理的核心。个案管理师负责连续的信息收集，为患者制定个性化的康复指导方案，并通过家庭访视和电话联系的方式，了解其康复进程并随时调整。

3 对脑卒中患者实施延续性护理的不足

目前，随访作为主要的延续性护理手段，通常存在随访覆盖不全、不及时、失访率高、重复随访、内容不规范、评价指标不完善等诸多问题。而对延续性护理模式在临床实践中的应用，我国仍处于初级阶段，其整体体系的构建还不完善，主要表现在延续性护理方式过于单一、护理内容形式化、护理人员素质不高，医院派出去的护士存在资历浅、经验少等问题，往往会发生延续性护理措施不到位。

4 完善脑卒中患者延续性护理的措施

4.1 成立脑卒中患者延续性护理服务团队

团队成员包括病人医院的康复医生、责任护士、社区护士等，形成“临床责任护士-社区护士-家庭护理”的延续护理网络。团队中的人员各司其职，负责为患者制定出院计划并监督患者严格执行，其中包含患者出院在家期间的用药剂量、睡眠时间、每天的运动量、营养食谱、心理健康情况等，与此同时，还应该定期对成员培训脑卒中患者护理的核心技能、专业知识、心理学知识和康复技能。

4.2 拓展脑卒中患者延续性护理的方式和内容

在临床实践中，可以借鉴其他疾病延续性护理的实施方法和利用电子科技信息设备等来改善脑卒中患者延续性护理方式单一的问题。如[20]充分利用网络条件，建立微信群，每天推送新知识和定期提供咨询服务，较好的缓解了国内医疗资源紧张的局面，另外还可以利用QQ群、317护或者开发新的医患交流软件等第三方信息交流平台。对脑卒中患者延续性护理服务需求进行调研，发现患者及家属除需要专业人员提供健康教育与指导外，卒中后遗症更是为患者及家属带来了不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍。因此，在延续性护理中增加心理护理对缓解脑卒中患者及家属的焦虑、抑郁问题，增加依从性方面也起到一定作用。

4.3 提高延续性护理干预者的综合素质

脑卒中延续性护理的主要干预者是护士，而各地区的医疗水平参差不齐、护士对护理脑卒中疾病的了解程度不同、护士的专业性较为薄弱等是我国医疗体系的现实问题。在这样的背景下开展高质量的院外延续性护理的确存在较大困难。

我国对脑卒中患者延续性护理的研究目前仍处于探索阶段，很多研究存在样本少、病例不典型、研究方法简单等问题，使结果呈现一定程度的不确定性。但是，延续性护理对脑卒中患者的重要指导作用毋庸置疑，因此，我们应不断深入其本质进行研究，以期尽早建立综合医疗团队，实现完整、科学、规范的延续性护理模式。

[1] 王少玲,黄金月,周家仪,等.慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理[J].中华护理杂志,2011,46(8):758-760.

[2] 马现英.延续性护理模式在脑卒中患者护理中的应用效果[J].河南医学研究,2015,24(5):145-146.

[3] 吴明英,何 燕,青笑蓉,等.慢性阻塞性肺疾病4C延续性护理模式的实践[J].护理管理,2013,20(8A):18-20.