社区层面开展的多专业联合干预老年自杀有效吗？

王 英 拜争刚 吴 同 王 静 陈 爽 祝晓萍 丁孝烈 齐 铱

（1.兰州大学 哲学社会学院，甘肃兰州 730000；2.兰州大学 循证医学中心，甘肃兰州 730000；3.华东师范大学 社会工作系，上海 200000；4.广州团校，广东广州 510000；5.山东财经大学社会工作系，山东济南 250014；6.美国南加州大学 社会工作学院，洛杉矶 CA 90089-0911）

一、研究背景

自杀是指任何由死者自己完成并知道会产生这种结果的某种积极或消极的行动所直接或间接地引起的死亡。根据世界卫生组织（WTO）发布的《预防自杀：全球要务》（2014）报告显示，全球每年有80多万人死于自杀，其中老年人的自杀率最高。如1980-1984年间新加坡自杀者中，有近1/2的自杀者年龄在60岁以上，美国自杀者中老年人口占1/4。①Hays J.C，Saunders W.B.et al.，“Social Support and Depression as Risk Factors for Loss of Physical Function in Late Life”，Aging and Mental Health，Vol.1，No.3，1997，PP.209-220.在中国，老年人同样也是自杀率最高的群体，每年有约10万次自杀事件发生，占所有自杀者比例的36%，且中国农村老年人的自杀率是世界平均水平的4至5倍。②王武林：《中国老年人口自杀问题研究》，《人口与发展》2013年第1期。1987-2010年中国55岁以上老人平均每年自杀死亡为7.29万人（平均每天200人），其中农村自杀老人是城市的6倍左右。年平均自杀男女两性老年人分别是3.88万、3.41万人，男性老年人比女性老年人高出约13.78%。③黄润龙、刘敏：《对1987-2010年我国老年人口自杀死亡的研究分析》，《人口与发展》2013年第4期。可见，自杀不仅严重影响着老年人尤其是农村老年人、男性老年人的健康和生活质量，而且随着世界范围内人口老龄化程度日益加深和社会快速转型，老年自杀已成为重大的卫生健康问题和社会问题。

老年自杀的干预措施包括：初级保健、药物治疗、减少自杀手段的可获得性、热线电话和急诊反应服务等。目前被证明有效的老年自杀预防干预措施有：疗效问卷分析系统的运用、辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）和初级保健等。其中，初级保健（primary care）不同于医院或专科（specialist）的诊断和治疗，而是在社区层面开展的多专业联合干预。根据世界卫生组织的界定，初级保健不仅仅是指某种照顾或医疗的水平，而且是整个卫生体系的关键环节，具有首次、可及、持续、综合、多专业联合的特点，是健康问题的第一次诊断治疗；人人享有、有需求即可获得；聚焦个人健康的长期性照顾而非短期的疾病治疗；针对不同区域的常见急性或慢性疾病提供的全面综合、多专业联合的系列健康服务。④World Health Organization，“What are the Advantages and Disadvantages of Restructuring a Health Care System to be More Focused on Primary Care Services？”[EB/OL].http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/primary-health-care/main-terminology，2004.相关研究表明，自杀者常常首先求助于初级卫生保健机构或综合性医院，发展中国家的情况尤其如此。⑤Kreps，G.，Neuhauser，L.， “New Directions in eHealth Communication：Opportunities and Challenges”，Patient Education and Counseling，Vol.78，No.3，2010，PP.329-336.然而，初级保健干预老年自杀的效果仍存在争议。一些研究显示，初级保健干预在改善抑郁症状、降低自杀意念等方面有效，⑥Hunkeler，E.，Katon，W.，et al.，“Long Term Outcomes from the IMPACT Randomized Trial for Depressed Elderly Patients in Primary Care”，British Medical Journal， Vol.332， No.7536，2006，PP.259-263.⑦Unützer，J.，Katon，W.，et al.，“Collaborative Care Management of Late-life Depression in the Primary Care Setting：A Randomized Controlled Trial”，Jama the Journal of the American Medical Association，Vol.288，No.22，2002，PP.2836-2845.但是也有研究认为初级保健的干预效果不显著。⑧Alexopoulos，G.S.，Reynolds，C.F.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depression in OlderPrimary Care Patients：24-month Outcomes of the PROSPECT Study”，American Journal of Psychiatry，Vol.167，No.1，2009，PP.882-890.虽然国外也有对老年自杀干预的系统评价，⑨Sylvie Lapierre，Annette Erlangsen，et al.，“A Systematic Review of Elderly Suicide Prevention Programs”，Crisis，Vol.32，No.2，2011，PP.88-98.但只纳入了4篇初级保健的文献，且均为2009年之前的证据，而且未定量分析初级保健对老年自杀的有效性。因此，有必要采用系统评价的方法总结分析初级保健在社区实施的多专业联合干预老年自杀的证据，为实践决策提供证据支持。初级保健提供的健康服务包括健康促进、疾病预防、咨询、患者教育、诊断和治疗等。鉴于初级保健的综合性、多专业联合的特性，本研究排除了初级保健干预中仅分析药物治疗效果的研究（包括药物治疗方案的制定、药物效果或者不良反应的跟踪和监测的研究）。本研究中的初级保健是指药物与社会心理等其他治疗措施相结合的社区老年自杀干预服务。

二、资料与方法

（一）文献检索策略

计算机检索至2016年7月29日的Cochrane图 书 馆 、Campbell 图 书 馆 、PsycINFO、Web of Science平台、PubMed、中国期刊全文数据库（CNKI），采用EndNote X7进行文献管理。检索词：老年人（老人/长者/older*/elder*/senior*/aged/geriatric）、初级保健（初级保健/primary care）、自杀（自杀 /suicide）、随机对 照 试 验（explanatory trial/randomized controlled trial/RCT）。检索式：（1）中文检索式：全文检索：（初级保健OR primary care）AND（老年OR老人 OR长者）AND（自杀）and（随机 or对照）；（2）英文检索式：主题检索：（primary care）AND（older*elder*OR senior*OR aged OR geriatric）AND （suicide）AND（randomized controlled trial OR RCT）。

（二）纳入标准

四名研究者（王英和吴同、王静和陈爽）根据研究题目与摘要，初步确定符合标准的研究。对于不确定的文献，由第五名研究者（拜争刚）阅读摘要进而确定，观点分歧时具体讨论纳入。按照Cochrane 系统评价手册（2011）“PICOS”原则纳入本研究标准。①Higgins JPT，Green S.Cochrane，“Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0”. The Cochrane Collaboration，2012-03-30.

P 即研究对象（Participants）：（1）年龄 60岁及以上；（2）居住在社区的老年人。

I即干预（Interventions）：初级保健（primary care）是包括药物与监测、跟踪、家庭或电话探访、心理治疗、社会支持、活动类计划等措施相结合的正式的联合式系统干预类型。

C 即比较/对照（Comparison/control）:其他干预措施（C1由老年人自主选择药物、咨询类的常规干预，强调没有初级保健的系统监测和服务；C2自由选择治疗形式或者强调不提供正式的社会支持；C3收到录像带和老年抑郁以及相应治疗的印刷材料；C4患者和医生只是被通知抑郁症的患病情况。

O 即结果（Outcome）：主要指标有（1）抑郁或情绪障碍评分：HDRS（Hamilton Depression Rating Scale）、MMSE （mini-mental state examination）、HSCL-20（20 Hopkins SymptomsChecklist）、SCL-20（0-10）（20 depression items from the Symptom Checklist-90）；（2）存在自杀意念（SI）的人数、死亡想法人数（SCID（Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th Edition）或者 HSCL-20）、HDRS 分数比基线减少至少50%人数；HDRS＜10人数、HDRS＜7人数、治疗减少SI人数、治疗后新增SI人数、治疗反应达标（达到SCL-20分数比基线减少至少50%）的人数、抑郁症状缓解（SCL-20＜0.5）的人数、重度抑郁人数（SCID）、HR死亡与时间关系数等；（3）健康功能损伤（0-10）评分、生活质量评分等。

S即研究设计（Study design）：预防老年自杀的随机对照研究（RCT），暂时不考虑盲法、分配隐藏是否充分。

（三）排除标准

1.排除仅药物治疗的初级保健干预（包括药物治疗方案的制定、药物效果或者不良反应的跟踪和监测）。

2.排除特殊老年人群体的专门研究，如标题为老年退伍军人、高血压/关节炎/糖尿病/物质滥用（如酗酒）老年人的自杀研究。考虑到上述老年人的自杀干预与其生命历程/事件（如从军经历）、行为（如酗酒）和躯体疾病（如糖尿病治疗）的干预紧密相关。

3.排除不能有效提取重要信息或数据的研究及通过联系研究者而没有得到相关数据的研究。

（四）研究质量控制

由四个评价员（王英和吴同、王静和陈爽）分别独立阅读检索到文献的题目、摘要和全文，确定满足纳入标准的研究。再由两名评价者（朱晓萍、丁孝烈）按照Cochrane系统评价手册（2011）①② Higgins JPT，Green S.Cochrane，“Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0”.The Cochrane Collaboration，2012-03-30.的Cochrane偏倚风险工具，背对背评价纳入研究质量，通过第三者（拜争刚）参与讨论，解决存在争议的问题。通过邮件联系原始研究作者获取未确定的但对本研究非常重要的信息。

（五）数据提取

由两名评价者（祝晓萍、丁孝烈）背对背按照Cochrane系统评价手册（2011）z②提取可应用数据（按照PICO模式提取研究对象、干预措施、对比措施和测量指标）。本研究测量指标有二分类变量和连续性变量，主要报告P值、标准均数差随机模型（SMD）、95%可信区间（CI）和 I2值。因初级保健是多种措施联合干预，所以纳入研究在初级保健和对照措施方面存在较大异质性，为降低初级保健对老年自杀预防干预效果的I类错误，本研究采用SMD。

（六）统计分析数据合成

本研究采用RevMan5.0统计软件进行数据分析，通过卡方检验和I2分析研究间的异质性。首先，进行卡方检验。根据Cochrane系统评价手册（2011）推荐只要I2不大于40%，其异质性就可以接受，因此本研究当p＞0.1且I2＜50%，则界定为多个同类研究具有同质性；若卡方检验p＜0.1且I2＞50%，具有统计学异质性，则界定纳入研究具有高度异质性。本研究采用随机效应模型进行分析。通过敏感性分析一些低质量研究和明显影响整体结果的研究分析本研究结果的稳定性。二分类变量用危险比率（RR）表示；连续性变量用标准化均数差（SMD）表示，二者均计算95%CI。因被评价的单个指标纳入研究数量少于10个，故没有做测量发表偏倚的漏斗图。

三、结果

（一）文献检索结果

根据2.1的检索策略对上述数据库进行系统检索，检出398条文献研究。系统阅读检索到文献的题目、摘要和删除重复文献后共排除323条记录，初步纳入75条记录。2名评价者背对背系统阅读75条文献的全文，排除68条不满足纳入标准，最终纳入7篇文献。具体检索策略和过程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

（二）纳入研究基本情况

纳入研究在比较干预措施、研究对象基线情况、方法学质量、报告结果、干预措施时间和样本量等方面均存在差异。因此，本研究将通过亚组分析和敏感性分析以期解决纳入研究在干预措施和研究对象健康状况存在的异质性。纳入的7项研究的样本量也存在较大差异，最少599例，①⑥⑰㉘ Alexopoulos，G.S.，Reynolds，C.F.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depression in Older Primary Care Patients：24-month Outcomes ofthe PROSPECT Study”，American Journalof Psychiatry，Vol.167，No.1，2009，PP.882-890.②⑦⑱㉓㉙Bruce，M.，Ten Have，T.R.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depressive Symptoms in Depressed Older Primary Care Patients：A Randomized Controlled Trial”，Journal of the American Medical Association，Vol，291，No.9，2004，PP.1081-1091.③⑧⑲㉔ Patrick J.，Raue，et al.，“The Wish-to-Die and Five-Year Mortality In Elderly Primary Care Patients”，Am J Geriatr Psychiatry，Vol.18，No.4，2010，PP.341-350.最多 1801 例④⑨⑫⑯㉒Unützer，J.，Katon，W.，etal.，“CollaborativeCareManagement of Late-life Depression in the Primary Care Setting：A Randomized Controlled Trial”，Jamathe JournaloftheAmerican Medical Association，Vol.288，No.22，2002，PP.2836-2845.（见表 1）。

从干预形式看，有药物+人际心理治疗、药物/行为治疗+社会活动计划、疾病教育+患者参与的治疗计划三类。纳入7个研究中4个研究为PROSPECT 干预，⑤⑳ ㉗ Joseph J.Gallo，Seungyoung Hwang，et al.，“Multimorbidity，Depression and Mortality in Primary Care：Randomized Clinical Trial of an Evidence-Based Depression Care Management Program on Mortality Risk”，Journal of General Internal Medicine，Vol.31，No.4，2016，380-386.⑥⑩⑭⑮㉖Steven D.Vannoy，Paul Duberstein，et al.，“The Relationship between Suicide Ideation and Late-life Depression”，American Journal of Geriatric Psychiatry，official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry，Vol.15，No.12， 2007，PP.1024-1033.⑦⑪⑬㉑㉕Unützer，J.，Tang，L.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation in Depressed Older Primary Care Patients”，Journal of the American Geriatrics Society，Vol.54，No.10，2006，PP.1550-1556.⑧以药物+跟踪/疾病监测+人际心理治疗联合为主；3 个研究为 IMPACT⑨⑩⑪，分别是：药物/行为治疗+活动计划（体力活动、时间管理）+初级保健管理（电话、上门探访等）、⑫⑬患病教育指导（护士或者社工）+治疗反应监控+患者参与治疗计划的制定。⑭

从干预时间和频率看，干预持续的时间1-2年。多数干预频率制定了较为规律的干预时间，如社工服务1次/月、电话评估每24个月中的3、6、18月3次，上门2年中1次/年、4小时热线、每周1次的小组活动，也有一些因地制宜的不规律的干预方式。

从干预对象看，除了1个研究⑮干预之前没有报告老年人的躯体和心理症状外，其他研究的对象均同时报告有情绪障碍、心境障碍、抑郁、低归属感症状、自感负担等症状或倾向。

从干预的实施者看，涉及医生、心理治疗师、社工⑯⑰⑱⑲⑳㉑等多方主体的联合干预。

从对照措施看，4个研究中的对照措施为药物、咨询类的常规干预；㉒㉓㉔㉕1 个研究对照组可自由选择治疗形式或者强调不提供正式的社会支持干预；㉖1个研究对照组患者和医生只是被通知抑郁症的患病情况；㉗1项研究对照组患者会收到抑郁以及相应治疗的印刷材料和录像带。㉘

从随访情况看，7个研究中都在基线测评后的 1-2 年时间里的 4、6、8、12、18、24 月之间随访3-4次，1项研究还根据患者的需求因地制宜地开展随访。㉙

（三）纳入研究质量评价

根据Cochrane偏倚工具评判整体偏倚风险。7个纳入研究中，2个研究被评为高质量研究，满足3个及以上Cochrane系统评价手册（2011）随机对照试验方法学质量评价标准；其他5个研究被评为中等质量，仅仅满足2个及以下随机对照试验方法学质量评价标准。纳入研究内部真实性存在质量问题，如检验效力不足、自杀意念和抑郁报告评分引起的测量偏差，缺乏意向性分析和干预真实性报告，这些都有可能影响研究内部真实性（见表 2）。

（四）Meta-Analysis结果

图2-图5显示，初级保健对比控制组在12个月随访期抑郁评分（HDRS＜7）的人数、自杀意念下降/抑郁评分减少人数（SI下降人数、HDRS分数比基线减少至少50%人数、治疗反应达到SCL-20分数比基线减少至少50%人数）方面的差异有统计学意义[抑郁评分人数，P=0.04，95%

CI（1.01，1.46）；自杀意念下降/抑郁评分减少人数，P=0.02，95%CI（1.08，2.66）]。但是 12 个月随访期初级保健对比控制组在健康功能损害评分和生活质量评分方面的差异无统计学意义 [健康功能损害评分 SMD=-0.15，95%CI（-0.52，0.22），P=0.43；生活质量评分 SMD=0.20，95%CI（-0.17，0.57），P=0.29]。

表1 初级保健干预老年自杀研究纳入研究特征表

（续表）

表2 初级保健干预老年自杀研究纳入研究质量评价表

图2 初级保健对比控制组随访12m抑郁评分（HDRS＜7）的人数

图3 初级保健对比控制组随访12m自杀意念下降/抑郁评分减少人数（SI下降人数、HDRS分数比基线减少至少50%、治疗反应达到SCL-20分数比基线减少至少50%）

图4 初级保健对比控制组随访12m的健康功能损害评分

图5 初级保健对比控制组随访12m的生活质量评分

图6 初级保健对比控制组随访12m的存在SI人数/SI减少人数/SCL-20缓解人数

图7 初级保健对比控制组抑郁评分（HDRS＜7）人数的随访时间（4个月、8个月、12个月）亚组分析

图8 初级保健对比控制组随访12个月自杀意念下降/抑郁评分减少人数敏感性分析（SI下降人数、HDRS分数比基线减少至少50%）

（五）亚组分析

为分析初级保健的干预时间是否影响老年自杀预防抑郁评分（HDRS＜7）的有效性，对抑郁评分的有效性进行随访时间的亚组分析，结果如图7所示：初级保健干预的随访时间4个月、8个月、12个月都能有效增加老年抑郁评分HDRS＜7的人数[4 个月：CI（1.06，1.59），P=0.01；8 个月：CI（1.09，1.55），P=0.04；12 个月：CI（1.01，1.46），P=0.04]。

（六）敏感性分析

为验证本研究Meta分析结果稳定性，排除低质量研究或对结果有重大影响的研究。初级保健对比控制组在自杀意念（SI）减少人数、HDRS分数比基线减少至少50%人数、治疗反应达标（达到SCL-20分数比基线减少至少50%）人数敏感性分析。Unützer等人发表的是一篇中等质量研究，这个研究是随机对照试验，研究对象分配使用分配隐藏、对参与者和对结果评价没有采用盲法、结果数据不完成、有选择性报告。验证这个研究对总体合成结果的稳定性，排除Unützer等人的研究后，结果显示 95%CI（1.04，1.82），P=0.02，显示评分有统计学差异，此结论与敏感性分析前结论一致。说明这个合成的总结果是稳定的。此分析的统计学异质性可接受（P=0.18，I2=45%），见图8。

四、讨论

（一）初级保健对老年自杀预防干预的有效性比较

初级保健是药物与心理、社会等多措施、多专业的联合式干预，这也是社会心理问题必须是多学科、多维度介入的需要使然。其中PROSPECT（Prevention of Suicide in Primary Care Elderly:Collaborative Trial） 和 IMPACT（Improving Mood-Promoting Accessto Collaborative Treatmentfor depression in primary care）则是初级保健干预中实施的两个非常重要的项目，这二者均为综合性的自杀干预和情绪改善的干预项目，且已经制定了标准化的干预指南。本研究纳入的7个研究中4个研究为PROSPECT干预，①Alexopoulos，G.S.，Reynolds，C.F.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depression in OlderPrimary Care Patients：24-Month Outcomes of the PROSPECT Study”，American Journal of Psychiatry，Vol.167，No.1，2009，PP.882-890.②Bruce，M.，Ten Have，T.R.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation and Depressive Symptoms in Depressed Older Primary Care Patients：A Randomized Controlled Trial”，Journal of the American Medical Association，Vol，291，No.9，2004，PP.1081-1091.③Patrick J.，Raue， et al.，“The Wish-to-Die and Five-Year Mortality In Elderly Primary Care Patients”，Am JGeriatr Psychiatry，Vol.18，No.4，2010，PP.341-350.④Joseph J.Gallo，Seungyoung Hwang，etal.，“Multimorbidity，Depression and Mortality in Primary Care：Randomized Clinical Trial of an Evidence-Based Depression Care Management Program on Mortality Risk”，Journal of General Internal Medicine，Vol.31，No.4，2016，380-386.以药物+跟踪/疾病监测+人际心理治疗联合为主；3个研究为IMPACT，⑤⑧Unützer，J.，Katon，W.，et al.，“Collaborative Care Management of Late-life Depression in the Primary Care Setting：A randomized Controlled Trial”，Jama the Journal of the American Medical Association，Vol.288，No.22，2002，PP.2836-2845.⑥⑩ Steven D.Vannoy，Paul Duberstein，et al.，“The Relationship between Suicide Ideation and Late-life Depression”，American Journal of Geriatric Psychiatry，official Journal of the American Association forGeriatric Psychiatry，Vol.15，No.12， 2007，PP.1024-1033.⑦⑨ Unützer，J.，Tang，L.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation in Depressed Older Primary Care Patients”，Journal of the American Geriatrics Society，Vol.54，No.10，2006，PP.1550-1556.为药物/行为治疗+活动计划（体力活动、时间管理）+初级保健管理（电话、上门探访等）、⑧⑨患病教育指导（护士或者社工）+治疗反应监控+患者参与治疗计划的制定。⑩

同时，初级保健干预老年自杀通常也采用多维指标测量，包括自杀意念、抑郁评分、社会功能损害评分、生活质量评分等。因此，本研究进行统一性的测量指标讨论，分析了自杀意念、抑郁、健康功能损害、生活质量的结局指标。结果显示：初级保健对比控制组12个月随访期在改善抑郁、减少自杀意念方面的差异有显著性，但是在减少健康功能损害和提高生活质量方面的差异不显著。可见，初级保健干预老年自杀在不同维度具有不同的干预效果，可以有效改善老年抑郁症状和降低老年自杀意念。

（二）此研究与其他研究的关系

本研究在系统检索文献过程中发现初级保健干预老年自杀的系统评价，但没有发现按照Cochrane系统评价手册要求撰写基于RCT的研究初级保健干预老年自杀的系统评价。Lapierre等研究者纳入的4篇初级保健研究没有在Meta分析上合并，进行定性的描述性分析，指出初级保健是一种非常有效的预防老年自杀的干预措施。①Sylvie Lapierre，Annette Erlangsen，et al.，“A Systematic Review of Elderly Suicide Prevention Programs”，Crisis，Vol.32，No.2，2011，PP.88-98.本研究提供的定量分析证据支持了Lapierre研究的部分结论。Lapierre的研究认为，尽管初级保健在一些指标的改善方面不显著，但可以有效降低自杀率、自杀意念、健康功能损害、抑郁症状，改善老年人生活质量。Lapierre的研究同时指出老年人的性别、抑郁症严重程度、随访时间、研究中相对较高的拒访和退出率等因素影响初级保健干预效果。本研究Meta分析中合并了测量数据并采用亚组定量分析了初级保健预防老年自杀的有效性，表明在改善抑郁、降低自杀意念方面的干预有显著性，在健康功能损害、提高生活质量方面的干预不显著。但由于获取数据的局限，本研究没有定量分析性别、抑郁症严重程度、拒访和退出率对初级保健干预效果的影响。

（三）研究结果的可应用性

初级保健是社区层面的健康服务，作为国家卫生保健系统的起始环节，是最具可及性的老年自杀预防干预，因此，初级保健对老年自杀的早期预防、检测、治疗、康复和管理具有重要的作用。一些研究也明确指出初级保健在改善老年抑郁、降低老年人自杀意念方面具有重要的促进作用。特别需要指出的是，初级保健的优势在于：医生、社会工作者、心理专业人士等多专业人员结成的干预联盟，干预方案的个性化制定、干预对象与干预人员较高质量的治疗关系、老年人的积极参与、治疗的定时监测和不断跟进等。目前在中国的基层社区，虽然大多设有社区医疗机构、社区管理服务人员和社会工作者，但是大多各行其责，缺乏合作，未来可结成专业团队，运用初级保健的方式对老年自杀开展联合干预。

纳入的研究均来自美国，除一项研究在初级保健干预之前未报告老年人的心理健康状况外，②Steven D.Vannoy，Paul Duberstein，et al.，“The Relationship between Suicide Ideation and Late-life Depression”，American Journal of Geriatric Psychiatry，official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry，Vol.15，No.12，2007，PP.1024-1033.其它研究对象均显示是伴有抑郁症状或倾向和情绪障碍的老年人。因此，现有研究呈现的初级保健干预主要是一种“事后”干预的“病学模式”，即干预聚焦于疾病发生后的治疗和恢复。除“病学模式”外，自杀研究的另一个范式指出自杀与社会权力结构相关。来自中国的研究就表明社会文化背景是中国自杀问题的显著特点，需要从中国社会，特别是家庭中的权力结构出发理解自杀问题。③杨镇涛：《正常人自杀问题与危机干预初探》，《健康心理学杂志》2000年第6期。④翟书涛：《社会因素与自杀》，《医学与社会》2001年第6期。⑤翟书涛：《自杀的发生机制》，《临床精神医学杂志》2002年第2期。⑥吴飞：《论“过日子”》，《社会学研究》2007年第6期。⑦M Wolf，Margery，“Women and Suicide in China”，in Margery Wolf&Roxane Witke（eds.）Women in Chinese Society，Stanford：Stanford University Press，1975.因此，初级保健在抑郁或自杀意念的控制和干预中，可进一步关注老年人的社会处境，这对于增强初级保健干预的有效性具有至关重要的作用。此外，初级保健要特别关注自杀率相对更高的农村老年人和男性老年人群体。

（四）本研究的局限性和进一步研究建议

目前的研究有几个局限：（1）纳入研究没有详细报告老年人自杀风险因素、保护性因素、成本效应分析等数据，故本研究不能分析以上所述的重要指标。（2）因大部分纳入研究为1-2年，没有报告初级保健对老年自杀预防干预的长期随访效果，故本研究也不能深入分析自杀干预效果和初级保健干预时间的关系。（3）纳入研究是已经发表的研究，缺少会议论文和灰色文献；主要通过电子数据库检索，缺少符合纳入标准的手工检索结果；主要阅读中英文两种语言发表文献，且中文检索未包含来自香港和台湾地区的研究；未纳入特殊老年人群的研究，包括60岁及以上退伍军人、伴有高血压/关节炎/糖尿病/物质滥用（如酗酒）老年人的自杀研究；因为同潜在纳入文献作者联系后不能提取需要的数据和重要信息，所以部分满足纳入标准的研究最终没有被纳入到本研究中。

初级保健是多种措施的联合性社区干预，未来的研究应该进一步明晰初级保健的内涵、细化初级保健的干预类型；同时，干预效果的测量亦存在多种指标，且不少指标之间差异较大，未来研究应制定更加客观、标准化的评价老年自杀干预的指标，便于比较不同类型初级保健措施的干预效果。

此外，现有研究大多致力于老年自杀风险因素的控制和干预，如抑郁的筛查和治疗、药物使用、社会孤立应对等，针对如社会融入、变化适应能力提升等保护性因素的初级保健研究相对较少。一些研究者强调社会互动、社区活动性项目、协助老年人建立有意义的个人目标的重要性，①Unützer，J.，Tang，L.，et al.，“Reducing Suicidal Ideation in Depressed Older Primary Care Patients”，Journal of the American Geriatrics Society，Vol.54，No.10，2006，PP.1550-1556.②Kimberly A.Van Orden，Deborah M.Stone，et al.，”The Senior Connection：Design and Rationale of a Randomized Trial of Peer Companionship to Reduce Suicide Risk in LaterLife”，Contemporary Clinical Trials，Vol.35，No.1，2013，117-126.但初级预防中具体如何实施保护性干预应是未来研究的一个重要内容。还有，未来研究还应重视老年人的家庭成员、邻居、朋友、其他正式和非正式照顾者的研究，因为他们与老年人有最紧密的联系，能够获得老年人生活和健康状况最有价值的信息，能够给老年人提供最直接的支持和帮助，因此，老年人的正式和非正式的照顾者也应成为初级保健多专业联合干预的团队成员之一。

（五）结论

总之，初级保健实施的社区多专业联合干预在改善抑郁症状或倾向、降低自杀意念方面是有效的；在减少健康功能损害、提高生活质量方面没有直接证据支持其有效性。初级保健是社区层面的综合性健康服务，是老年自杀干预体系的第一级干预，可及性强、老人参与度高，医务工作者、心理咨询师或心理医生、社会工作者等多专业人士的联合干预的优势对老年自杀的预防、治疗和康复均具有重要价值和意义。