剖宫产瘢痕部位憩室病因研究

骆文香 张鸿慧 崔向华 刀荟薪 综述 何小红 审校

1.中国人民解放军第四五四医院(南京, 210002)；2.云南省玉溪市中医医院；3.云南省新平县人民医院；4.武警浙江总队医院

剖宫产是产科最基本手术，但剖宫产瘢痕部位憩室(CSD)和剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)、剖宫产子宫切口瘢痕部位子宫内膜异位(CSIE)等远期并发症不容忽视[3]。笔者复习国内外众多关于CSD研究成果，发现CSD高危因素可能与术中子宫下段切口位置及其缝合方式或缝合技术、CSIE、钳夹子宫切口所用器械与缝合材料、剖宫产时机及次数、子宫位置、感染、多胎妊娠、缩宫素引产、年龄、营养不良与肥胖、其他不良嗜好如吸烟、酗酒、甚至吸毒等因素有关，现就其相关因素进行综述。

1 剖宫产子宫下段切口位置

子宫下段切口位置过高，如择期剖宫产，宫口未扩张，子宫下段形成不好或尚未形成等，切口上缘可能达到宫体部位，其肌层厚、短，下缘位于子宫下段，肌层薄、长，很难按解剖层次对位并整齐缝合，上、下缘组织结构不同，肌肉张力不同，收缩强度存在差异性，复旧程度亦随之表现为不同步；又由于宫口未开，术后恶露不易流出，宫腔内压增加，易出现子宫切口愈合不良，形成CSD[5-7]。相反，子宫下段切口位置过低，特别是接近宫颈内口者宫颈肌性组织少，血液供应差，愈合能力差；或缝线穿过子宫内膜，增加子宫切口组织缺血、缺氧、坏死、愈合不良，形成CSD。此外，剖宫产术中子宫下段切口向两端延伸或向下撕裂呈“T”形、“Y”形、甚至“U”形、“W”形等不规则错位撕裂伤，内膜及肌层向外呈疝状突出，不易对位整齐缝合，或缝合留有腔隙，影响其愈合，形成CSD。

Vikhareva等[8]通过阴道超声、宫腔造影测量CSD上界距宫颈内口距离，显示宫缩规律时间长于5h者，剖宫产子宫切口位置较低，CSD亦较大，提示子宫切口位置较低是CSD危险因素。陈京亭[9]对瘢痕子宫再次剖宫产研究结果显示，子宫下段切口位置异常(低于或高于膀胱反折腹膜下1.5～2cm)，CSD发生率(70.0%，21/30)明显高于位置正常(膀胱反折腹膜下1.5～2cm)者(11.5%，14/96)。韦春姣等[10]对有剖宫产史妇女进行阴道B超检测，CSD组瘢痕位置较瘢痕完整组更接近宫颈内口(P=0.013)，但logistic回归分析，瘢痕位置与CSD形成无关，即剖宫产子宫下段切口位置并不影响CSD形成(P>0.05)。

2 剖宫产子宫切口缝合方式

有报道，采用子宫下段横切口单层缝合者，发生CSD风险低于双层缝合者[11]。Yazicioglu等[12]前瞻性研究结果显示，采用全层缝合(包括子宫内膜层)较分层缝合(但不包括内膜层者)，CSD发生率显著降低。Hayakawa等[13]采用连续缝合包括子宫内膜者，CSD风险低于间断缝合者。Ceci等[14]对初次子宫下段剖宫产，采用间断缝合后形成局部缺陷中位数4.6mm2(1.9～8.2 mm2)低于连续锁边缝合者6.2mm2(2.1～14.7 mm2)。而Glavind等[15]研究结果表明，双层缝合可增加CSD剩余肌层厚度，但CSD宽度和深度与单、双层缝合无明显关系。Hamar等[16]研究也提示，单层或双层缝合并不影响子宫瘢痕厚度。Roberge等[17]系统综述显示单层或双层缝合时全层或避开子宫内膜层等均不影响子宫瘢痕恢复。阳笑等[18]采用穿透内膜缝合子宫，追踪至术后2年，结果连续单层缝合子宫肌层及内膜层CSD发生率(2.78%，8/288)低于连续套锁缝合(6.44%，13/202)(P<0.05)。刘利虹等[19]采用双层缝合子宫切口，CSD发生率(5.5%，11/200)低于单层缝合者(12.4%，28/226)(P<0.05)。

这些研究提示子宫下段横切口双层、分层、间断、连续套锁缝合等“复杂”缝合方式，发生CSD风险分别高于其对应研究的单层、全层、连续、连续单层缝合等“简单”缝合方式。理论上，“复杂”缝合方式是比“简单”缝合方式更为“牢固”，但其缝合线、线结增加，缝合线、线结与肌层及其内膜接触面积增大，“异物”刺激使局部炎症及其肌层纤维重塑增加，增加了子宫切口扭曲变形并发生CSD的几率；同时，“牢固”的“复杂”缝合方式可能使子宫切口缝合呈现“过紧”状态，影响其血液供应或循环功能，影响愈合而形成CSD。Morris[20]对有剖宫产史的子宫标本进行病理检查发现，92%子宫切口瘢痕部位存在缝线残留，出现巨细胞反应；75%子宫下段切口呈现扭曲变形伴扩张。

3 剖宫产子宫瘢痕部位内膜异位

剖宫产术中子宫切口肌层、内膜层一起缝合，子宫内膜处遗留针眼和绝对子宫内膜带入，增加子宫内膜直接种植机会，引起子宫切口处内膜增生、出血，导致医源性子宫切口子宫内膜异位病灶[21-22]，随着异位内膜反复剥脱、出血，切口处压力增加，导致CSD[23-25]。Morris[20]对有剖宫产史的子宫标本进行病理检查发现，61%子宫切口瘢痕部位见子宫内膜堆积现象，28%发现局限性子宫内膜异位病灶。Fabres等[26]对剖宫产后出现严重下腹疼痛伴异常子宫出血者行全子宫切除术，病理检查发现子宫切口瘢痕处增宽形成CSD，镜下CSD内子宫内膜呈“overhang”状态，即子宫内膜拥挤而悬吊于瘢痕陷凹之上。阴道超声研究结果则与此相反，Yazicioglu等[12]超声观察结果显示，不包括内膜层缝合方式的CSD发生率(68.8%)高于包括内膜层缝合方式(44.7%)，风险增加2.7倍(95% CI 1.016～7.268)。但钟焕霞[27]的logistic回归分析，并没有发现是否包括子宫内膜的子宫切口缝合方式是形成CSD危险因素(OR=0.588，95% CI 0.156～2.215)。

4 剖宫产术中子宫切口缝合材料、缝合技术

目前研究认为剖宫产术后6月子宫切口基本恢复正常，但完全愈合时间尚无定论[28]。有学者认为CSD属于医源性疾病[29]。Chen等[30]研究证实：剖宫产术中子宫切口缝合材料、缝合层数、缝合时是否带入子宫内膜及缝合线松紧度是否适中等均可能影响子宫切口愈合。缝合过密、过紧直接影响子宫切口组织血液供应，缺血、缺氧使切口组织坏死、留有死腔或形成腔隙、裂隙、窦道、感染，发生CSD。另外，缝合线牵拉过紧使所缝组织呈“切割”状态，引起切口出血、形成血肿，同样发生CSD[30]；相反，缝合线过稀、过松达不到止血效果，也易形成CSD。此外，不整齐、错位缝合形成皱褶或凸凹不平或“窝”状，形成医源性CSD。

5 剖宫产时机

国外学者研究认为选择性剖宫产CSD发生概率增加[12-13]。与此相反：王静璇等[29]研究发现(logistic回归分析)：已进入产程的剖宫产(OR=0.543，P=0.015)。其他研究认为：产程≥5h、先露降至骨盆入口之下、宫口开大≥5cm的产程中剖宫产，子宫切口位置可能较低，特别是接近宫颈组织学内口，增加CSD形成，因而临产可能为CSD危险因素[8,27,31-32]。理由是急诊剖宫产增加手术难度，易造成宫体或宫体-宫颈撕裂伤，增加出血量，组织细胞缺血缺氧，影响切口愈合，形成CSD。剖宫产时子宫下段横切口肌层断裂越少，术后子宫峡部恢复至正常厚度可能性越大。选择性剖宫产，子宫下段往往形成不佳或未形成，切口位置偏高，肌层断裂增多，特别是剪刀方式延长切口者，全部肌层甚或子宫动脉分支被直接剪断，明显增加术中出血量，术后切口部位回缩宫体下部，瘢痕组织变薄、凹陷几率增加而形成CSD。

6 剖宫产次数

剖宫产后子宫切口瘢痕部位不可能恢复到原始解剖与功能状态，随剖宫产次数增加，特别是部分学者提倡≥2次剖宫产时，子宫切口选择原瘢痕上方或避开原瘢痕，子宫瘢痕部位面积随其剖宫产次数增多而增加，正常肌层组织则随之越来越少，瘢痕部位纤维化、局部增生、血液循环不良等影响其愈合，出现CSD风险越来越大[17,31,33-34]。

Fabres等[26]研究发现CSD组剖宫产次数多于非CSD组(P=0.04)。Wang等[35]研究结果：剖宫产次数越多，子宫切口愈合与修复越差，CSD宽度或深度越大。Osser等[33]研究结果，1、2、3次剖宫产后CSD检出率分别为61%(66/108)、81%(35/43)、100%(11/11)，至少有一处大CSD比率分别为14%(15/108)、25%(10/43)、45%(5/11)。VikharevaOsser等[8]研究提示，1、2、3次剖宫产后CSD发生几率分别为6%、7%和18%。钟焕霞[27]研究结果，CSD发生率48.4%(46/95)，1、2、3次剖宫产者CSD发生率分别为33%、67%、100%；Enter回归分析提示多次剖宫产发生CSD风险提高13.73倍(95% CI 3.150～59.852)，是CSD危险因素。刘婷艳等[36]对有剖宫产史患者宫腔镜检查，CSD发病率为64.29%(270/420)，也提示多次剖宫产是CSD危险因素之一。

7 子宫位置

国外学者研究指出：后倾后屈子宫者，剖宫产后发生CSD风险比前倾前屈子宫者增加[31,33,35,37]。后倾后屈子宫使子宫下段横切口过度伸展，愈合过程中切口上、下缘之间机械牵拉使其张力增加，切口局部缺血、缺氧状态增加，组织细胞氧分压降低，局部胶原蛋白生成缓慢或缺如，延缓切口愈合，增加CSD几率[17,38]；其次，剖宫产后恶露或经血逆重力方向流出，导致恶露或经血排出不畅，容易增加感染机会使切口愈合不良，形成CSD；再次，宫腔内压力增加，切口愈合不良处慢慢向外膨出形成CSD。

VikharevaOsser等[8]对1次剖宫产后6～9月，阴道超声测量子宫切口瘢痕，提示CSD与后屈子宫相关(OR=2.9，95%CI 1.0～8.3，P=0.047)。 钟焕霞[27]的研究显示，后位子宫CSD发病风险是前位子宫的7.8倍(95% CI 2.090～29.655)。

8 感染

生殖道炎症、胎膜早破、羊水污染等有感染征象者，或剖宫产子宫切口位置过低、产程异常、细菌逆行进入宫腔、羊膜腔等无法避免的细菌侵入，均可增加感染机会，影响切口愈合，增加CSD风险[39-40]。Hayakawa等[13]对剖宫产后1个月子宫切口愈合情况超声检查，提示胎膜早破可增加CSD风险。党淼[41]对CSD病例研究显示：肥胖、贫血、糖尿病、术中血量多、手术时间长、胎膜早破和术前未使用抗生素是造成剖宫产术后子宫切口愈合不良的危险因素。

9 多胎妊娠

Hayakawa等[13]研究提示多胎妊娠是CSD危险因素。多胎妊娠子宫过度膨胀，肌纤维过度伸展，机体负荷量、血氧需求量增加，易出现缺血缺氧、体质虚弱等多种母体并发症，直接影响剖宫产术中、术后子宫复旧，影响切口愈合，形成CSD。

10 缩宫素引产

Vikharevaosser等[8]研究认为使用缩宫素引产者，发生CSD风险增加(OR=6.3，95% CI 2.3～17.3)。

11 年龄

Tower等[31]研究提示：年龄≤30岁是CSD危险因素。但VikharevaOsser等[8]认为，CSD较大年龄者(>30岁)是CSD易感因素。冷应蓉等[42]研究提示年龄>30岁发生CSD者远高于年龄<30岁，认为可能与高龄妇女体内激素水平开始下降，自身免疫力水平较低，不能抵抗细菌侵袭有关。

12 营养不良与肥胖

Nishida等[43]研究认为皮下组织厚度>2cm，影响剖宫产后子宫切口愈合。Matsubara等[44]研究结果显示，皮下组织最大厚度是剖宫产术后切口愈合不良独立危险因素(P<0.01)。

综上所述， 国内外众多学者对CSD危险因素研究结果不尽一致，部分存在较大争议，目前尚缺乏前瞻性、大样本、多角度、多中心临床观察和研究。笔者认为提高CSD等剖宫产后远期并发症认识，控制剖宫产率，提高产科质量与手术质量，注重剖宫产术中“子宫切口处理模式”，可以避免或减少发生CSD。