1例冠心病伴糖尿病合并肛周坏死性筋膜炎患者的护理

刘玲俊，王守东*

（南京市中医院，江苏 南京 210000）

肛周坏死性筋膜炎是侵及肛门会阴部、腹股沟和生殖器软组织的急性爆发性感染[1]，现将我科收治的1例冠心病伴糖尿病合并肛周坏死性筋膜炎患者的护理报道如下。

1 病例介绍

患者女，张XX，78岁，住院号9721549，有冠心病、糖尿病病史十余年，未服药控制，患者4天前无明显诱因出现肛周会阴部肿痛，局部流脓水，恶臭，测体温40℃，大便不能控制，导尿管在位，入住当地医院予以治疗，症状未见好转，于2017年1月14 日收至肛肠科治疗，给予全麻下行肛周坏死性筋膜炎清创引流术，术后转入ICU。

入科护理评估：患者入科时麻醉未醒，呼吸机辅助通气，BIPAP模式，FiO2：40%，潮气量：400ml左右，SPO2：100%。HR：108次/分，R：20次/分，BP：91/43mmHg，T：40℃，营养差，形体偏瘦，体重60Kg。

实验室检查：血气分析及电解质：pH：7.32，PO2：118.00mmHg，血糖：19.7mmol/L，乳酸：2.2mmol/L，白细胞：44.2*109/L，C反应蛋白：＞150mg/L；淋巴细胞比例：5.20%，中性粒细胞：95.24%，降钙素原：2.28ng/ml，心电图示：急性非ST段抬高型心肌梗死。

入科诊断：1.肛周坏死性筋膜炎 2.重症感染3.冠心病 4.2型糖尿病

2 护理要点

2.1 液体管理患者原有ACS、心梗，患者入科时BP91/43mmHg，CVP3-4cmH2O，Lac:2.2mmol/L，尿量25ml/h，创面渗液较多，加之持续高热体液丢失，予晶体补液。密切监测CVP及SBP的变化，术后第1个24h输液速度2.5ml/kg/h。术后第1天入量3180ml，出量1754ml，患者CVP4-5cmH2O，SBP≥100mmHg，Lac：0.8mmol/L，尿量30ml/h，维持原速度补液。

术后第3天患者诉心慌胸痛，肌钙蛋白升至103.30ng/L，白蛋白29g/L，双下肢肿胀，予床边心电图检查，调整输液速度1.5ml/kg/h，白蛋白20g静脉滴注，提高血液的胶体渗透压，呋塞米5-2mg/h静脉泵入减轻心脏负荷，密切观察HR及尿量、心电图的变化。患者术后第3天尿量0.8ml/kg/h，第8天肌钙蛋白58.13ng/L，白蛋白40g/L，尿量1.5ml/kg/h，双下肢肿胀较前好转停呋塞米，术后第10天尿量1.0ml/kg/h。

2.2 加强引流控制感染护理评估

术后创面渗液较多由黄色、褐色组织覆盖并有特殊臭味。换药时严格遵守无菌操作原则，由管床护士与医生共同处理创面，每日换药2～4次，保持切口引流通畅[2]，外敷的无菌纱布棉垫被伤口渗液浸湿即予更换。术后第10天创面红润，创面渗液30ml呈黄色，无臭味.

术后第1天WBC：39.54×10^9/L，T:40℃，C反应蛋白＞150mg/L，降钙素原：2.28ng/ml，即留取血培养(外周加中心静脉导管各一份)，创面脓液、坏死组织细菌学培养以及药敏试验。入科时使用舒普深(注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠)3g剂量+奥硝唑0.5g给药予抗感染。检验报告抽脓液培养结果示：粪肠球菌＋鲍曼不动杆菌感染，规范使用抗生素，升级抗生素泰能(亚胺培南西司他丁)0.5g+奥硝唑0.5g给药予抗感染，体温持续升高，入科后给予物理降温和温水擦浴，加强患者的体温监测。术后第10天，WBC：10.4×10^9/L，降钙素原：0.20ng/ml，体温降至36.5℃，停用抗生素。

2.3 营养支持血糖控制

2.3.1 营养护理患者形体偏瘦，术中探查低位直肠有肠壁缺损，肛肠科医师嘱暂不宜肠内营养予静脉补液治疗。根据NRS(2002)营养风险筛查评分7分，患者术后第3天遵医嘱由深静脉给予肠外营养3L袋，患者术后第4天给与留置鼻饲管进行肠内营养(百普力)，予第6天停肠外营养，患者无腹胀腹泻发生，肠鸣音4次/分钟。

2.3.2 血糖控制患者刚入科第1天测血糖值19.7mmol/L。护理措施:根据血糖变化参照血糖控制表及时调整持续胰岛素静脉泵入剂量，使用单独的静脉输液管道，并将输注胰岛素的注射器及延长管予醒目标记黏贴，保证用药安全[2]。术后第12天将血糖控制在6.3-10.1mmol/L之间。

2.4 健康教育向患者及家属讲解此疾病的相关知识。并教会三餐营养搭配，以保持排便通畅，减轻肛周疼痛，促进创面愈合[6]。选择优质蛋白，少食多餐，定时定量。向患者讲解低血糖对身体和病情的影响，定时监测血糖并作好记录。

2.5 中医镇痛患者术后第1天未给予镇痛泵，清醒后主诉疼痛加剧，NRS(数字疼痛评分法)评分7-8分，夜间无法入睡。护理措施:采用耳穴压豆法联合中药穴位贴敷能够有效帮助患者起到止痛的作用[7]。耳穴压丸为王不留行籽小胶布(0.5cm×0.5cm)，选取双侧心、肾、神门、交感耳穴，用拇指、食指的指腹按压[3]。王不留行籽对双耳穴位及反应点进行刺激。中药穴位贴敷贴于神阙穴可以行气止痛，。换药过程中动作轻柔，避免患者疼痛加剧，术后第12天NRS评分2-3分。

3 经验教训

急性肛周坏死性筋膜炎在临床上较为少见，并且合并了冠心病及糖尿并，病情比较复杂，因此在护理过程中，应首先做到耐心细致，既要有高度的责任心，更要有临床观察力；既要有专业知识，更要有熟练和细致的操作技能；同时要了解急性肛周坏死性筋膜炎的特点，协助医生观察并及时反映病情变化。