26例低位直肠癌腹腔镜下改良ISR术围手术期护理体会

张蘅娟，金利玉

（南京医科大学附属逸夫医院，江苏 南京 210000）

低位直肠癌（腹膜返折以下、距肛缘7cm以内[2]）的治疗一直以经腹会阴联合切除术为经典术式，但由于造口的存在给患者带来了身心和社会功能方面的问题，严重影响了患者的生活质量[3]。 我院肛肠科自2016年4月至2017年7月共开展了26例腹腔镜下改良ISR术，均取得满意效果，现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共纳入26例低位直肠癌腹腔镜下改良ISR术患者，其中男性18例，女性8例；年龄35～72岁；肿瘤下缘均距肛门2.0～5.0cm。26例患者术前常规作直肠手指检查、纤维结肠镜检查、直肠腔内B超等必要的检查，均无肝转移，无盆腔淋巴结浸润，并经病理活检确诊。患者一般情况能耐受手术与麻醉。

1.2 手术结果

26例患者平均手术时间（220±20）min，术中出血量（150±30）ml，患者平均住院时间（10±0.3）天。

2 护理要点

2.1 术前访视

患者及其家属可能对此改良术式不甚了解，心存疑虑或恐惧，因此术前访视尤为重要。术前1日下午巡回护士或器械护士访视患者，访视内容包括：（1）术前评估：患者个人信息；患者身体状况；手术史、药物过敏史、疾病史；辅助检查结果；患者心理状况；手术信息如术中体位、麻醉方法等；（2）术前宣教：手术流程如入手术室大致时间、专人接送、静脉穿刺。通过术前访视帮助患者缓解焦虑、恐惧心理，使其顺利度过围手术期。

2.2 术前准备

2.2.1 手术间准备

术前30min至手术间查看层流控制系统是否打开，调节手术间温度在22℃～25℃，湿度40%～60%，该类手术常规准备加温设备，预防术中低体温的发生。

2.2.2 仪器设备的准备

将腹腔镜系统放置床尾，在患者左上侧放一显示器，超声刀主机、电刀、等置于患者右侧，备好摆放体位所需物品如腿架、肩托、臀垫等，使负压吸引器处于备用状态。

2.2.3 器械物品准备

器械护士再次检查器械和一次性用物是否齐全。

2.3 术中配合

2.3.1 巡回护士配合

配合麻醉医生气管插管后，手术医生、麻醉医生、巡回护士共同将患者摆放为截石位，用臀垫将臀部抬高，固定好肩托，将电刀负极板贴于肌肉丰富处，用约束带固定好患者各部位，做到既充分暴露消毒范围又给患者适当保暖。手术开始前，连接和调试各种设备仪器，确保处于备用状态，和器械护士配合将各种管路、导线等连接好。术中根据手术需要及时调节手术床，如：游离降结肠、乙状结肠时调至头高脚低，左高右低位。密切关注手术进程，若术中出现损伤血管、肠壁撕裂、吻合口漏等，需立即配合医生抢救或中转开腹。

2.3.2 器械护士配合

器械护士提前15min洗手上台，仔细检查所有器械的零部件是否完整，和巡回护士认真清点台上所有物品，将各种导线分类放好。常规消毒铺巾后，有条不紊地将各种管路递与巡回护士并分别合理固定于手术台上，根据需要做好器械袋，防止器械滑落，方便手术医生取用。手术分两部进行：先行腹部手术，再行会阴部手术。用非接触式传递法递11号尖刀，在患者脐上缘正中做观察孔穿刺建立二氧化碳气腹，气腹压维持在12～14mmHg置入10mm Trocar及腹腔镜，镜下引导于左右髂前上嵴与脐连线中外1/3处和平脐左右各5cm腹直肌外侧缘建立4孔置入Trocar和相应手术器械，探查腹腔未见明显转移和肿大淋巴结等后递无创长钳提起乙状结肠，自系膜根部左侧开始用超声刀分离组织，递无创钳予助手协助暴露术野，同法打开乙状结肠系膜右侧，两侧于骶前会合，向上继续游离降结肠及结肠脾曲，使结肠脾曲、降结肠及乙状结肠都处于游离状态。向下游离直肠周围系膜，打开盆底筋膜。会阴部手术：巡回护士提前准备好矮凳和立灯，器械护士备好会阴部手术器械及碘伏液。再次消毒肛门，充分扩肛后经近肛门内外括约肌间隙切开直肠黏膜、肌层，逆袭向上分离至肛管直肠环上缘，与腹腔组会合，齿状线粘膜予以电刀烧灼形成创面，将直肠连同已游离的乙状结肠拖出，距肿瘤上缘10～20cm闭合器闭合后切断（器械护士提前备好盐水盆和纱垫接标本）肛门外保留肠管5～10cm，肠管浆肌层与肛门皮肤间断缝合2针以防肠管回缩入腹腔（4周后肠管与肛门创面粘连牢固，再切除体外肠管）。手术医生、器械护士、巡回护士三方共清点台上所有用物。常规于骶前（盆腔最低处）放置引流管由观察孔引出，递角针4号线固定引流管。排除腹腔余气拔出穿刺套管，再次清点无误后关腹线缝合各小切口，贴上切口敷料。

2.4 术后回访

术后3日内回访手术患者，了解其精神状态、有无手术热、切口愈合情况及肛门外置肠管情况，请患者为手术室提出宝贵意见，有利于手术室工作的进一步完善。

3 护理体会

（1）摆放头低臀高截石位时应注意：保护腓总神经，保护骶骨、髂髋关节韧带和肌肉；固定好肩托防止身体滑脱，上肢不可过于外展。

（2）腹腔镜下腹腔内缝合时严禁使用多根针的可吸收线，以防针体脱落在腹腔。

（3）此类手术消毒范围大，监督医生防止消毒液弄湿电刀复极板周边引起电灼伤。

（4）此类腹腔镜手术，术中多处用到纱布分离组织等用途，建议用锁边方纱减少因纱线遗留体腔引起无菌性炎症。同时因方纱体积小拭血后更不易察觉，器械护士务必做到见一块血纱布给一块白纱布。

（5）手术中使用的仪器设备种类较多，术前要求巡回护士掌握各仪器的操作规程，准确无误地连接和调节仪器。手术过程复杂多变，要求器械护士术前要掌握相关知识，做到主动配合。