右美托咪定联合丙泊酚对ARDS机械通气患者应激水平及炎性因子的影响

黄佳星

0 引言

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，又名肺休克、创伤性湿肺等，指肺部毛细血管弥漫性损伤和通透性增强，且伴随肺部水肿和肺不张的病症。临床表现为进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症的急性呼吸衰竭。ARDS发病急促、预后差，死亡率高达50%[1-2]。机械通气是救治ARDS患者过程中进行生命支持的重要措施，可以有效改善患者氧合，帮助治疗。机械通气具有非生理性、入侵性的特点，易导致人机相互排斥，患者会出现焦虑、紧张等不良情绪而增加耗氧量。因此，在使用机械通气时，对患者采取镇静措施是必不可少的[3-4]。目前，国内已有单独研究右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑等镇静药在危重症患者降低应激水平、减少炎性因子产生和释放的研究[5]。我院2016年4月至2017年4月在ICU进行机械通气治疗的ARDS患者，采用右美托咪定联合丙泊酚治疗，取得良好的疗效。本研究采用右美托咪定及丙泊酚，通过不同作用途径减少去甲肾上腺素、炎性因子的产生和释放，同时，根据协同镇静作用的原理，探索有效控制ARDS应激水平和炎性因子的方法，寻找更佳的ARDS机械通气过程中的镇静方式，从而提高ARDS抢救成功率。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月至2017年4月在我院进行机械通气治疗的患者90例。按数字随机分组法，随机分为3组，分别为右美托咪定联合丙泊酚组(联合组)30例，男13例，女17例；年龄58～74岁，平均年龄(60.3±6.7)岁。右美托咪定组30例，男14例，女16例；年龄61～77岁，平均年龄(64.1±5.3)岁。丙泊酚组30例，男11例，女19例；年龄62～73岁，平均年龄(63.8±6.1)岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较(例)

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①按照2011年柏林定义诊断为急性呼吸窘迫综合征患者[6-7]，年龄>18周岁；②需要机械通气时间>1周且需要进行持续镇静治疗的患者。排除标准：①妊娠期、哺乳期妇女；②患有中枢神经系统疾病、重大肝脏疾病患者；③肾功能不全和应用血管活性药物无法维持血压的休克、心率<55次/min或未安装起搏器存在Ⅲ度房室传导阻滞的患者。

1.3 方法 所有患者使用舒芬太尼注射液进行基础镇痛处理，使用微量泵持续泵入。在此基础上，联合组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg，10 min后以0.2～0.7 μg/kg进行维持。丙泊酚根据患者的情况，每4 h进行1次评估。若镇静效果不理想，可增加丙泊酚剂量至5 μg/kg。使Ramsay镇静评分达到3～4分。右美托咪定组给予右美托咪定负荷量1 μg/kg，10 min后以0.2～0.7 μg/kg维持；丙泊酚组先缓慢静脉滴注丙泊酚1.5 mg/kg进行镇静诱导，然后使用静脉微量泵持续泵入，速度在0.3～4 mg/h之间依镇静深度调整。三组均每4 h评估1次，使Ramsay镇静评分达到3～4分。治疗期间常规监测心电图、心率、平均动脉压。三组均使用舒芬太尼进行镇痛，并根据Prince-Henry镇痛评分调整芬太尼剂量，维持镇痛评分1～2分。

1.4 观察指标和疗效评价 观察三组患者用药前后0.5 h心率、收缩压、舒张压的变化。低血压标准:收缩压<80 mmHg，或比用药前降低>30%，或舒张压<50 mmHg；心率过缓：心率<50次/min，或使用药物后较用药前>30%，在机械通气第1、3、7天时，用高效液相色谱仪检测肾上腺素及去甲肾上腺素水平；治疗期间采用放射免疫分析法检测TNF-α、IL-6水平，在第7天统计舒芬太尼7 d总用量。

2 结果

2.1 三组治疗前后0.5 h MAP、HR比较 三组患者治疗前MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后0.5 h，三组患者MAP、HR与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，联合组MAP明显高于右美托咪定组和丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)；三组HR比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 三组患者机械通气后各项指标水平比较 机械通气后1 d，联合组AD、NE、IL-6、TNF-α水平明显低于右美托咪定组和丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。机械通气后3 d和7 d，三组AD、AE指标均有回升，联合组涨幅明显低于右美托咪定组和丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 三组患者不良反应发生率比较 联合组不良反应发生率低于右美托咪定组和丙泊酚组，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 三组患者相同镇静效果下镇痛药量比较 相同镇静镇痛效果下，联合组舒芬太尼用量最少，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 三组治疗前后0.5 h MAP、HR比较

表3 三组患者机械通气1、3、7 d后各项指标水平比较

表4 三组患者不良反应发生率比较(例)

3 讨论

ARDS是重症患者中常见的一种器官功能障碍疾病。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病的急性发作、感染性休克、颅脑损伤、肺外疾病等都有可能引发ARDS。机械通气是发生ARDS后帮助患者改善氧合，提高患者生存率，在生存期给予患者生命支持的一种重要的治疗方法。但机械通气会产生人机对抗、呼吸机相关性肺炎、肺损伤等不良反应，在使用机械通气时需要医护人员密切关注，同时配合使用镇静类药物[8-10]。机械通气患者使用镇静剂，不仅可以提高患者对导管和机械通气的耐受性，使患者与呼吸机协调、改善通气，降低患者氧耗，还可以稳定患者的情绪和心理，对后续治疗有极大的帮助。以往的镇静药物多为巴比妥类、阿片类或西泮类等，这类药物患者苏醒时间长，伴有间歇性疼痛感和血栓性静脉炎等，不利于后续治疗[10-11]。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可以减少麻醉类药物和阿片类药物的用量，减轻机械通气治疗中气管插管和外科手术对机体的刺激引起的血流动力反应，减轻恢复期机体的应激反应和恶心呕吐现象，降低患者的不良反应发生率[12-15]。丙泊酚主要用于镇静时间短、心血管功能较差或不全的患者，是一种新型的短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间较短、无蓄积作用、苏醒较快、容易控制等优点。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压及脑氧代谢等作用，在镇静治疗中使用广泛[16-17]。在危重症患者的救治过程中，适当使用镇静药物，能减轻患者的痛苦。研究发现，镇静药物的使用会对患者体内的免疫细胞和炎性反应因子水平产生影响[18-20]。右美托咪定通过脑部作用可以发挥催眠效应，通过脊柱能发挥伤害性感受效应，降低血压而降低HR，同时能够抑制气管镜检查时的炎症反应。丙泊酚与血压降低和交感神经活性作用下降有关，但不能抑制患者的应激反应[21]。交感系统是介导应激反应最重要的神经体液机制，交感神经激活会造成儿茶酚胺类激素的大量合成和释放，导致血压升高、心率加快。二者联合使用能够起到有效抑制中枢性抗交感作用和增加迷走神经活性作用，降低体内的血压，减缓心率和降低儿茶酚胺水平[22-23]。

本研究结果表明，联合组患者治疗0.5 h后的MAP和HR均有所下降，均高于右美托咪定组，这是由于右美托咪定能起到较好的镇静作用，降低患者血压。联合组MPV降低幅度低于两种药物单独使用，HR减缓幅度介于两种药物单独使用之间，表明右美托咪定对心率减缓的影响较大，而丙泊酚对心率减缓的影响较小，联合使用能避免心率过缓并发症的发生。右美托咪定联合丙泊酚对炎性因子IL-6、TNF-α有较强的抑制作用[24-25]。本研究结果显示，机械通气后1～7 d，联合组AD和NE的回升幅度均低于单独使用两种药物，TNF-α回升幅度最低。表明右美托咪定联合丙泊酚能有效控制机体的应激反应和抑制促炎因子的分泌。

综上所述，右美托咪定联合丙泊酚可以改善ARDS机械通气患者的镇静效果，有效控制机体的应激反应和抑制促炎因子的分泌，值得在临床上应用。

表5 三组患者相同镇静效果下镇痛药量比较(μg/kg)

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