从医疗事故技术鉴定角度谈病历书写问题分析

邓恒兵

【摘 要】伴随着社会文明的进步及人们生活质量的提高，从整体来看人们的维权意识大幅度增强，具体到医疗诉讼当中病历的真实性得到越来越多人的关注，尤其是当事人更多地去关注病历出现的涂改或瑕疵情况，主动提出质疑的当事人也越来越多，这一定程度上影响了鉴定工作的正常开展，延长审理周期，甚至激化医患矛盾。为此，相关工作人员更要加强对医院病历资料的管理，必须在提高医疗人员书写病历质量的基础上减少甚至杜绝矛盾冲突事件的发生。

【关键词】医疗事故；技术鉴定；病历书写

【中图分类号】R919.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--01

在当前的各种医疗活动中，病历是非常重要的载体，其记载了医疗人员对患者开展诊治工作的全面资料，也为患者临床后续的治疗提供参考，另外也给其他的如伤残鉴定、保险理赔和医疗鉴定等提供依据[1]。在出现的不少医患纠纷当中，病历的存在都发挥了非常重要的作用，由于其记录了医疗行为的正确性、患者伤害的严重性等的真实与合法都对案件结果的判断产生直接的影响，有助于维护医患矛盾中当事人的利益[2]。本文整合多年来的研究以及自身医疗鉴定工作的实践经验，探讨医疗事故技术鉴定角度的病历书写问题。

1 实例资料分析

选入研究的对象为我市医学会在2013年1月～2016年12月期间所受理的各种医疗事故技术鉴定案件，总数为269例，至今为止鉴定完成的有198例，占总数的73.6%，构成医疗事故有74例，占总数37.4%。在71例终止鉴定事件中有近一半的患者对病历提出质疑，而在构成医疗事故的74例中，由于病历书写不规范甚至错误情况而导致举证无效，最终要承担医疗事故赔偿责任的接近30%。总之，关于病历书写问题的存在现状不容乐观。

2 病历书写存在的常见问题

2.1 字迹马虎，辨别困难

在《病历书写基本规范》中对字迹书写的问题作了比较明确的规定，病历书写的文字必须整齐工整，保持字迹的清晰和语句的通顺，标点符号也要符合应用规范的要求[3]。但在实际的病历书的写作中，存在很多医疗人员不以要求为准，字迹潦草，书写不规范等情况，这对后续鉴定专家的准确分析与判断造成直接的影响。

2.2 病史内容不全面，甚至有严重遗漏的情况

在病史记录的内容中，要求采集必须准确和细致，一旦记录时遗漏患者的既往史或是个人资料不齐全，如手术史、婚育史、月经史、家族疾病史等不完善，就会使得后续诊断与治疗的应用方案判断错误[4]。比较常见的主要包括以下几个方面，比如已婚未育的患者如果出现腹痛或腹泻的情况，而其问诊时缺少月经史的记录，那么有可能造成早孕的误诊。再比如出现肝功能不全的情况而没能详细记录在病历上，那么医疗人员则有可能会给患者错误提供损害肝脏的药物进行治疗，很容易引发不良后果而影响护患关系。

2.3 缺乏鉴别诊断，诊断不规范

由于不同的患者发病种类不同、表现形式不同，而患者不同个体之间也存在差异，所以相同疾病的情况下也有可能表现为不同的症状，这些都要完整地体现在病历上，才能便于医疗人员进行正确的鉴别和诊断[5]。但在现实中，有少数的医疗人员过于相信自身的经验和主观臆断，摒弃疾病诊断的正确原则与规则，不重视鉴别的过程，于是很容易出现误诊的情况。比较常见的问题是女性患者因右下腹疼痛入院诊断，在检查过程中医疗人员发现患者有反跳痛、压痛和肌肉紧张等刺激性的症状，但是医疗人员只是凭借个人经验就很有可能武断判断为急性阑尾炎，并采用剖腹探查的方案，最终发现为宫外孕，这就给患者带来不必要的麻烦甚至产生生命危险。

2.4 记录病程内容简单

医疗人员记录患者病程的内容简单主要表现在以下几个方面：

（1）一些较为复杂的手术在进行以前并没有上级医生开展研讨会的相关记录，而术后发现问题时无法证实术前做了有关手术的风险防范和规避；（2）缺乏患者的麻醉术前术后访视记录，如果患者术后出现了因麻醉而导致的各种并发症，那么在治疗无效后就需要医院承担赔偿的责任；

（3）面对危重患者时，忽略病程的记录而采用过多的口头交代形式，分析病情比较少，那么疾病的危重性也就难以突出；

（4）医院急诊中的记录非常简单，尤其是患者过敏史记录经常遗漏，现病史和既往史也往往空缺，很多记录的重点只放在处方的应用上，这就导致纠纷发生以后無法举证；

（5）有的危重患者家属由于私人原因强烈要求患者出院，而患者在出院回家过程中死亡，如果家属提出不知情的理由起诉医院医疗，那么医院就会因病程的记录不完全或没有明确告知患者家属签字程序会承担败诉的责任[6-8]。

2.5 缺乏三级查房记录

在患者的病历记录中，三级查房记录非常重要，是医疗人员了解患者病情，及时准确作出诊断方案和治疗评估措施的重要载体，能够帮助临床医疗人员查漏补缺，更好地完善工作[9]。但在实际的工作中，还有不少医疗人员不重视质量管理，把关不严格，缺乏三级查房记录，使得临床医疗人员因记录不全等原因经常性出现误诊，而且还会因无法举证而在纠纷中处于下风。

2.6 病程与护理记录相互矛盾

在诸多的医疗事故鉴定工作中，经常会有患者病历资料记录矛盾的情况发生。比如，因车祸受伤入院的患者的神智描述与实际情况不符，因肠梗阻手术住院患者，在其术后引流量的形状和颜色描述与实际情况不符等。

2.7 任意涂改和添加病历。在《病历书写基本规范》中，对于病历涂改相关事宜有明确的要求，在书写过程中如果出现错别字，就必须在错别字上双线划出，原纪录需要清晰可辨，并注明修改的姓名和时间等信息[10]。《医疗机构病历管理规定》中也提出[11]，不经过允许任何人都不能对病历进行随意涂改，尤其是伪造、隐匿、抢夺、窃取和销毁。但实际临床上却有不少医疗人员随意修改病历，一旦出现纠纷，患者及其家属会直接怀疑病历真实性，严重的则被判定医疗机构事故责任。endprint

2.8 电子病历复制粘贴过多。在电子信息技术广泛应用在医学等各个领域的背景下，电子病历已经成为重要的现代化管理记录载体，其在提供快捷方便的同时，也使得一些医疗人员产生过度依赖模板的习惯，过多地复制粘贴其他病历，无法真实反映患者的实际情况。

3 从医疗事故技术鉴定角度谈病历书写问题的防范措施

3.1 加强医疗人员法律意识。从法律上看，病历具有一定的法律属性和法律效力，一旦进入医疗诉讼程序，那么病历就是非常重要的证据之一[12]。当前患者的维权意识越来越高，医疗人员也应提高对日常工作的要求，转变过去重治疗、轻书写的观念，从法律角度重新认识病历书写的价值。遵循《侵权责任法》中不得隐匿、拒绝提供与纠纷有关病历资料，伪造、纂改、销毁病历资料的要求，并将病历书写作为每一个医疗人员日常工作中的重要工作任务与环节，依法认真书写，杜绝因书写不规范而导致医疗纠纷发生的情况[13-14]。

3.2 提高医院监督能力，强化病历书写质量。在医院的日常工作中，病历书写的质量是其整体管理水平与技术能力的体现，并且能发挥保障医疗安全的作用[15]。因此，医院在建立健全相关的规章制度过程中，要着重加强病历三级质控体系的完善工作[16]。尤其是医院的主管院长、科主任及护士长必须严格监督各项制度执行落实的情况，涉及制度范围包括疑难病历讨论制度、死亡病历讨论记录、会诊制度、术前讨论制度、护理记录等等，定期组织各种讲座与培训，加强全院医疗人员在病历书写技能上的训练，更要发挥良好的帮带作用，此外，还必须加强监管的力度，不定期进行病历书写规范性的检查和考核，将其与医疗人员的绩效考核挂钩，一旦发现问题要及时更改，进一步确保病历书写在挂档前的所有问题都得到及时处理，保持其准确性与完整性，为医院的风险进行预防和规避[17]。

3.3 注重终末病历管理工作。医院全体人员要明确终末病历管理工作的重要性，将其作为医疗质控的重要一环进行处理，那么就要要求病案质控人员根据卫生部提出的《病历书写基本规范》要求[18-19]，严格执行病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查等内容审核，一旦出现问题要及时进行专业修改，确保合法性与完整性，此外还要规范查阅的制度，预防出现丢失等问题给举证增添难度[20]。

4 结束语

综上所述，医疗纠纷是严重影响医院社会信誉度与形象的重要因素，其与医疗行为和病历质量相关。因此，在日常的医疗工作中，相关人员必须严格遵守医疗的常规事务要求，规范医疗行为，确保整个过程中不发生差错，病历记录真实反映医疗行为，为日后的举证提供保障。只有这样，才能确保医疗人员自身的合法权益，并从根本上减少和杜绝医疗纠纷案件的发生，强化护患关系，树立医院良好的形象。

参考文献

乔东访，岳霞，谭晓辉.医疗损害鉴定中的病历问题[J].中国司法鉴定，2013，67（2）：117-119.

卫生部.卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知[EB/OL].（2010-02-22）[2010-02-04]http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/1917[257cd774afa835cff168dc4ea41.shtml.

曾跃萍，刘鑫.病历书写存在的问题与对策[J].医学与社会，2015，1（1）：19-22.

邓虹，周楠.病历中的法律风险防范[J].医学与法学，2015，7（3）：37-40.

阎毅，徐晓娜.从医疗事故技术鉴定角度谈病历书写存在的问题[J].医学与法学，2016，8（3）：38-40.

王琳，苏玉菊.海南省医疗事故技术鉴定公信力状况调查与分析[J].医学与社会，2009，22（11）：42-44.

黄显官，王海容.医疗纠纷的深层原因及对策研究[J].医学与法学，2014，6（3）：13-18.

Saul N weingart，R.M.W.R.W.G，etal.Epidemiology of Medical Error[J].BMJ，2000，（320）：774-777.

李海军，王番宁.浅论乡镇卫生院存在的医疗纠纷隐患及其防范对策[J].医学与法学，2014，6（1）：63-66.

Lucian L.Leape，David D.Woods，Martin J.Hatile，etal.Promoting patient safty by preventing medical error[J].AMA，1998，（280）：1444-1447.

朱曉卓.论电子病历真实性的法律保护[J].医学与法学，2015，7（3）：41-45.

Leape LL.Error in Medician[J].JAMA，1994（272）：1851-1857.

Amold S.Relman.Changing the malpractice liability system[J].N Engl J Med，1998，（322）：626-627.

Fisher CW，Dombrowski Mp.The expert witness；real issues and suggestion[J].Am J obstet oynecol，1998（172）：1982-1990.

杨天潼，王旭.美国医疗过失诉讼中的病历审查[J].证据科学，2013，21（2）：215-224.

俞敏洁.我国医疗事故技术鉴定存在的问题及对策[J].医学与社会，2012，25（1）：76-77.

钱亚芳.《医疗事故鉴定机制立法可行性方向探究》，中国农村卫生事业管理，2009，12（12）.

刘萍兰.《我国医疗事故技术鉴定现状及完善》，法制与社会，2009，1.

那美然，徐丽英.《完善医疗事故处理程序的探讨》，中国医院管理（医事法苑），2007，10.

胡家强，陶振华.《论医疗事故鉴定体制的改革》，中国卫生法制，2009，11（6）.endprint