完善城乡一体化居民医保的探索和思考——基于马鞍山市的实践

江小青 周 俊 杨 苹

（马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心 马鞍山 243000）

作为居民医保国家试点城市，马鞍山市利用作为安徽省率先实施城乡一体化综合配套改革实验区的契机，摸索出一条符合本市实际的“制度构架上统筹、保障方式上衔接、经办服务上统一、待遇水平上均衡、监督管理上一体”的城乡一体化居民医保之路。制度运行九年来的实践表明，统筹城乡居民医疗保险是建立更加公平更可持续医保制度，实现制度向更高层次更好发展的关键所在。

1 城乡一体化居民基本医保制度建设背景

马鞍山市于2001年10月启动医疗保险制度改革，2003年在全省率先将全市破产关停企业困难群体纳入医疗保险范围，基本实现了市区职工医疗保险全覆盖。2005年和2006年，马鞍山市在国家、省财政尚未实施资金补助的情况下，率先启动新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，使医疗保险制度惠及城乡全体居民。2007年末，全市参加居民基本医疗保险和新型农村合作医疗人数达到125.4万人，参保率为98%。

建立统一的城乡居民基本医保制度是完善全民医保、全面建立中国特色医疗保障制度的必然要求，是加强社会保障体系建设和深化医改的一项重要内容。就马鞍山市实际情况而言，其必要性可概括为“三个需要”。一是完善医保制度的需要。在城乡一体化居民医保建立前，职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三个医保项目没有进行全局统筹规划，城乡、制度、区域分割，管理范围、管理办法、管理程序不统一，药品目录、诊疗项目、转诊治疗、缴费年限等政策亦不相同，导致参保人员重复参保、重复缴费、财政重复补贴，增加了参保成本，参保人员在各项制度之间的转移和接续不方便，不利于劳动力合理流动。城乡居民医保整合是完善医保制度的具体举措，是社会统筹和区域统筹结合的节点，更是实现人人公平享有基本医疗保障和基本卫生服务的重要举措。二是实现社会稳定和谐的需要。建立一体化的城乡居民医保制度有助于解决参保人员身份难认定、底数难摸清、漏洞难堵塞、信息难共享、成本难控制、效率难提高、关系难接转、运行难监控、权益难平衡和科学评估难等问题，有助于参保人员合理有序流动，有助于消除社会矛盾，是实现医疗保障制度公平正义的必然要求，是和谐社会建设的重要内容。三是新医改的要求。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。进一步完善基本医疗保险管理体制。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

2 城乡一体化居民医保制度的实践

2007年，马鞍山市开始探索建立城乡一体化医疗保障体系。在大量调研、反复论证的基础上，于2008年11月出台了《关于建立城乡一体化基本医疗保障体系的实施意见》。按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则，以现行的城镇居民基本医疗保险制度为依托，从2009年元月1日起将市辖区新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度进行整合。一体化建设的路径可梳理为“1234”。

2.1 实现一个目标

对现行城乡居民基本医疗保险资源进行整合，实现城乡居民基本医疗保障“制度构架上统筹，保障方式上衔接，经办服务上统一，待遇水平上均衡，监督管理上一体”和“人人享有基本医疗保障”的目标。

2.2 整合两项资源

一是制度整合。以城镇居民基本医疗保险制度为基础，按照“待遇就高”的原则，统一城乡居民住院、慢性病门诊、学生意外伤害医疗及育龄妇女计划内生育津贴待遇。二是管理平台整合。在整合制度的基础上，对城乡居民医疗保障管理机构整合，打破城乡界限，将分别由卫生和原劳动保障部门管理的新农合、城镇居民基本医疗保险制度统一归口由原劳动保障部门管理，共享“一套管理服务平台和一个网络结算系统”，进一步扩大了基金共济范围，增强了基金抗风险能力，提高了马鞍山市城乡医疗保障资源的使用效率。

2.3 呈现三大特点

一是制度统一。整合后，彻底破除了社会医疗保障制度城乡二元结构，在制度层面形成了统一的居民基本医疗保险制度。同时，通过与经办城镇职工和城镇居民基本医疗保险的原劳动保障部门服务平台的整合，形成了全市医疗保险管理经办、定点单位、“三个目录”范围、服务网络、结算和监管“六个统一”，提高了执行能力和管理效率。二是参保类型可选择。整合后的农村居民不再由户籍决定参保类型，而是根据自身就业地点和经济能力，选择参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，体现了城乡居民社会医疗保障的公平性。在与职工医保的衔接和转换上，对居民基本医疗保险缴费年限折算做出了安排，可按照每4年折算成职工基本医疗保险1年缴费年限，鼓励参保人长期连续参保，待达到法定退休年龄时，符合条件的可享受退休人员基本医疗待遇，形成了有效的衔接和转换机制，做到职工和居民基本医疗保险“可选择、可衔接、可转换”。三是就医更便捷。统一持有社会保障卡，改变了以往只能手工报销的状况，使参保人享受到定点单位实时结算带来的便捷性。

2.4 坚持 “四个不变”

为确保整合工作平稳过渡，整合初期没有调整农民参保方式、个人和财政补贴标准，坚持“四个不变”。一是参保登记渠道不变，仍然由居住地的村委会负责；二是农村居民的个人缴费维持原新农合缴费标准不变，逐年过渡并统一；三是财政补贴标准不变，维持原新农合各级财政参保补贴标准，并随居民医保逐年提高，同时，为不增加农民个人负担，对首次办理社会保障卡和证历的费用全部由市财政解决；四是困难群体参保优惠政策不变，对低保户、五保户等困难群体以往参加新农合的优惠待遇保持不变。

3 整合成效

3.1 实现“同城同类人员同待遇”，农村居民医疗保障水平大幅提高

第一，定点就医范围、药品目录范围和慢性病种数量更宽。农村居民定点就医范围由新农合确定的22家扩大到了遍布全市各社区、乡镇、村的160家定点医疗机构，药品目录由新农合规定的1157个品种扩大到2200个，慢性病种数量由21种扩大到33种。第二，就医结算更方便。农村居民均可持卡结算，改变了以往只能手工报销的状况。第三，待遇水平更高。医保基金每年实际支付由整合前新农合实际最高限额3.5万元提高至学生和18周岁以下居民15万元、成年居民10万元，且连续参保每年增加支付限额5000元，更好地保障了农村居民大病医疗需求。农村居民住院总费用中统筹基金加上补充保险基金支付比例达到71%，较整合前新农合报销比例提高近30个百分点，住院医疗待遇也得到较大幅度的提高，与城镇居民享受同等的基本医疗保险待遇。第四，待遇支付面更广。马鞍山市先后建立了城乡一体的门诊统筹制度、补充医疗保险制度和居民生育保险制度等，全方位保障参保居民特别是农村居民的医疗和生育待遇，减轻了个人负担。

3.2 实现不同人群医保关系市内顺畅接续，打破了城乡户籍壁垒

马鞍山市的城乡一体化基本医疗保障体系注重建立有效的转换机制和衔接机制，实现了流动人员在职工医保和居民医保两个险种上“可选择、可衔接、可转换”，增加了社会保险制度的科学性和合理性，打破户籍限制，满足了不同层次群体的参保需求。整合以来，有1万余名农村居民通过灵活就业形式参加了职工医保，实现居民医保向职工医保关系的转换。

3.3 实现医疗保险管理资源有效整合，形成了多方共赢的格局

通过对两项保险制度和两项保险管理平台进行整合，实现了全市医疗保险经办管理“六个统一”，推动全市医疗保险事业呈现“医患保药”多方共赢的格局。城乡居民特别是农村居民可在全市定点医疗机构持卡就医实时结算，避免原先个人需垫付医疗费用、往返报销的不便。医疗保险管理成本有效降低，执行效率得到提高，原先因多头管理导致的重复参保、重复享受、重复补贴等问题基本得到解决。

4 政策完善与制度创新探索

为进一步完善城乡一体化居民基本医保制度，促进医疗保险制度健康可持续发展，保障参保人员权益，在整合的基础上，马鞍山市着力做好政策完善和制度创新工作。

4.1 调整完善相关政策

城乡居民医保制度整合之后，为保证基本医疗保险基金健康平稳可持续运行，提高基金使用效率和参保人员医疗保障水平，根据国家有关医保政策规定和深化医改要求，马鞍山市对住院起付标准、大病补充保险起付标准和门诊规定病种药店购药统筹基金支付比例进行了多次调整。

4.2 积极探索医保住院费用按病种权重付费

出台《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》，创新性地实施病种权重付费法（一权重双系数），促进定点医疗机构合理收治住院参保人员，遏制医疗费用过快上涨，科学配置住院医保基金，确保基金安全运行。

4.3 推进社会保险服务标准化试点工作

马鞍山市医保中心以第二批社会管理和公共服务综合标准化试点为契机，积极探索推出“综合柜员制”经办服务模式和“叫号评价系统”，整合窗口业务，简化业务程序，实现一站式办结的试点。创新开展微笑服务窗口、党员示范岗评比等一系列激励措施。把信息化建设作为进一步提高人社系统整体服务质量的重要手段，投资300多万元上线金保工程“核心平台三版”系统，拓展“网上办事”功能，开发微信公众号和运用“智慧人社通”手机APP软件，下沉服务职能，提升服务质量，为参保人员提供零距离、24小时咨询等服务。

5 制度可持续的思考

党的十九大报告对加强社会保障体系建设提出了新任务、新目标，要求我们“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”同时提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”马鞍山市经过多年的实践探索，城乡一体化居民医保制度的运行效率不断提升，公平性、可持续性不断增强。但仍然要按照兜底线、织密网、建机制的要求，进一步完善统一的城乡居民基本医保制度，为建设更加公平更可持续的全民基本医保制度不懈努力。

5.1 深刻领会完善统一的城乡居民基本医保制度的内涵，筑牢“统一”的思想根基

十九大报告提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”，具有重大的现实意义和深远的历史意义。首先，统一性是社会保险制度的基本属性之一，统一才能形成制度合力，最大限度发挥大数法则效应和互助共济功能。分割分散无异于化整为零，会严重削弱制度功能，导致不可持续。所以，维护和坚持制度的统一性，是制度可持续的必然要求，任何时候都坚持。马鞍山市城乡居民基本医保制度整合早，且实现了制度政策和经办管理的全面统一，但仍要牢固树立统一的理念，保持统一的定力，让理念的统一成为制度统一、管理统一的坚实思想根基，让统一性与制度可持续永不分离，从而建成更加公平更可持续、更加成熟更加定型的全民基本医保制度，不断增加人民获得感和幸福感。这就是深远历史意义所在。其次，从全国范围看，仍然存在城乡居民医保制度未整合、制度政策和管理不统一的问题，与全国总体发展趋势极不协调，影响制度的公平可持续，亟待加快推进统一的步伐。这就是现实意义。

5.2 坚持问题导向，增强问题意识，深度推进城乡居民基本医保制度实现融合发展

完善城乡居民医保制度，就是把不完善的地方变成完善的亮点，把影响完善的因素变成促进完善的动力。这就要求我们首先弄清城乡居民医保制度中存在着哪些不完善的地方，找出影响完善的因素是什么，这样才能增强完善的针对性，使完善的工作收到预期效果。

应该说，没有完成城乡居民医保整合任务的地区或是已经实现整合的地区，均存在需要完善的制度和机制。比如，参保机制仍然需要完善，全国不少地方出现的职工医保参保人转为居民医保的现象，是一种逆向选择，对职工医保和居民医保都有冲击，亟待采取有效的应对之策。再如，筹资机制更需要完善，应该按照权责清晰的要求，探索建立居民医保个人缴费标准与城乡居民可支配收入挂钩的机制，明确个人缴费占整体筹资的比重，以筹资水平动态调整机制和均衡资金结构，实现基金收支平衡和制度可持续发展。又如，医保监管机制也需要完善和加强。一方面，要加强智能审核系统监管平台建设，对医疗服务行为做到事前提醒、事中提示、事后审核，实现全程监管；另一方面，强化社会治理，如对定点药店实施自律公约式管理，组织医院专家参与审核病历资料，开展社会监督举报，与商业保险公司合作开展日常督查等。应该看到，社会治理是完善城乡居民医保制度、增强可持续性的现代化治理机制。城乡居民医保中值得完善的地方不只这些，只要我们坚持问题导向，增强问题意识，就会及时发现问题，及时解决问题，不断推进制度的可持续发展。

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[2]向春玲.居民医保宜城乡一体化[J].中国社会保障,2009,176(03):18.

[3]郑功成.城乡医保整合重在加快进程[J].中国医疗保险,2014,67(03):7.