胎儿心室强回声灶的临床意义及超声诊断价值

李雪梅 冯新恒 李敬府 陈宝霞 李媛媛

目前，胎儿超声心动图在产前诊断胎儿心脏畸形的筛查中发挥越来越重要的作用。随着超声仪器的不断改进，超声诊断技术的不断提高，胎儿心内强回声灶（echogenic intracardiac foci，EIF）的检出率日益增高[1,2]，其存在的意义仍困扰着临床医师，也给孕妇及家属带来诸多精神负担。本研究应用超声心动图对胎儿EIF进行检测，目的是通过对胎心内强回声灶的风险评估及与胎儿异常的关联性揭示其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2015年1月至2016年1月在航空总医院行胎儿超声心动图检查，并明确心室腔内有强回声灶的孕妇323例，孕妇孕周22～26周，平均24.6周，年龄22～35岁，平均32.7岁。

1.2 仪器与方法 采用PHILPS IU22彩色超声诊断仪，探头采用腹部凸阵探头，频率3～5 MHz。胎儿心脏检查采用胎儿心脏检查常规切面：扫查胎儿头及脊柱来判定胎儿左右；胎儿腹部胃泡水平横切面，判定其心脏与内脏的位置关系及心尖指向；在胎儿胸部切面显示胎儿心尖四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面及三血管气管切面；探头与胎儿长轴平行显示主动脉弓切面、动脉导管弓切面。在以上各切面观察房室腔比例、卵圆孔、卵圆瓣、房室瓣及动脉瓣等情况，观察心房及心室有无缺损，观察静脉与心房连接、心房与心室连接及心室与大动脉连接有无异常，观察各心腔内有无异常回声来判断是否有心脏畸形的存在。对新生儿心脏随诊时则采用常规心脏检查切面进行面。

2 结果

2.1 超声心动图表现 323例胎儿EIF超声心动图显示为胎儿心室腔内斑状、灶状或条索状强回声，直径为2.0～4.8 mm，其回声强度近似于骨骼，但无声影，以左心室单发多见，少数见于双侧心室或右心室。见图1、2。

2.2 分布情况 检出EIF的胎儿占同期胎儿比率约4.4%。323例胎儿中265例位于左心室，占82%，EIF大部分位于乳头肌及腱索水平；47例位于右心室，占15%，其中43例位于右心室调节束，4例位于右心室心尖部；11例位于双侧心室，占3%。见表1。

图1 左心室强回声

图2 右心室强回声

表1 胎儿EIF出现的部位

2.3 随访 323例胎儿EIF在妊娠晚期随访时发现，其中302例（93.5%）胎儿EIF随孕龄增长或时间延长回声强度逐渐减低或消失；其余21例（6.5%）EIF仍可探及，产后行新生儿超声心动图检查，结果显示心脏形态结构血流均正常，EIF分别于产后3个月、6个月消失。

3 讨论

产前胎儿超声心动图是胎儿排查心脏畸形主要的检查手段，对诊断产前胎儿先心病具有重要意义。随着胎儿超声心动图技术的提升，超声分辨率的提高，胎儿EIF的检出率不断增加，最近报道正常孕妇中检出率为2.1%～5.0%[3]。胎儿EIF给临床医生带来许多困惑，也给孕妇及家属带来不少精神负担。因此，明确胎儿EIF究竟是什么、产生原因、是否有临床病理意义、转归及临床决策具有重要意义。本研究应用胎儿超声心动图对胎儿心脏进行系统的专项检查，能够无创检查胎儿心血管的结构改变和血流异常。

胎儿EIF是胎儿心腔内直径为1～6 mm的斑状、灶状或条索状强回声结构，其回声强度近似于骨骼，但无声影，以左室单发为主，少数位于双侧心室及右心室，可随心脏收缩或舒张活动。

3.1 胎儿EIF的来源及与心内结构的关系 EIF最早由Allan于1986年首次描述，近年来国内外学者亦对其作出不少研究报道，但其发生机制目前还不完全清楚，可能与以下几方面有关：①心室内局限性增厚的腱索、乳头肌及移位肌束等形成的强回声反射；②乳头中央矿物质沉积、钙化；③微血管的异常发育可能导致乳头肌内冠状动脉末梢分支早期缺血性改变，从而造成乳头肌的微小钙化；④可能是乳头肌腱索不完全穿孔，这种穿孔可以是正常心房、心室发育过程中的一种变异[4]。

本研究孕中期胎儿强回声灶有119例位于乳头肌，98例位于腱索。对妊娠晚期持续存在的21例胎儿EIF追踪随访，证实其中19例为增厚的腱索，另2例为二尖瓣乳头肌回声增强。

3.2 胎儿EIF与染色体的关系 近几年有学者认为，胎儿心脏内强回声病灶与胎儿染色体异常有关。Smith-Bindman等在发表的3个相关论文基础上进行的荟萃分析结果表明，胎儿心脏内强回声病灶与21三体有关，应用胎儿心脏内强回声病灶作为标记物进行胎儿染色体筛查的敏感度为11%[5]。也有报道表明，胎儿心脏内强回声病灶的出现使胎儿染色体异常的发生风险增加2～4倍[6]。

目前随着研究深入和临床工作实践，大家趋向认为EIF单独出现没有重要意义，如果同时合并其他软指标（胎儿侧脑室增宽、脉络膜囊肿、后颅窝积液、肠管强回声、股骨或肱骨短小、肾盂分离等）或结构异常时，心脏畸形及染色体异常的概率增加；胎儿EIF在低危人群中出现没有重大临床意义，但在高危人群中出现警示的意义更大些[7]。限于条件，本研究未进行染色体筛查，随访323例胎儿出生后均未发现明显的心脏畸形和其他结构异常。

3.3 胎儿EIF的预后 随着孕周的进展，大多数EIF的回声逐渐减弱或消失。本研究大多数（302/323）孕晚期消失，少部分（21/323）出生后6个月消失。本研究为小样本，所有胎儿EIF（323例）均不伴有先天性心血管畸形、心律失常或其他畸形，故提示EIF的存在并未增加畸形的发生概率。

3.4 胎儿EIF的鉴别诊断 多个EIF聚集成一个斑片状强回声或其在左右心室并存时，需要和胎儿多发心室横纹肌瘤相鉴别。EIF更常见，多为单发，与腱索、乳头肌相连，通常＜6 mm，随时间延长逐渐减弱或消失；而肿瘤发病率低，多为多发，心室腔的等回声或强回声光团与室间隔或心室壁相连，且逐渐增大[8]。

3.5 胎儿EIF的临床处理原则 当发现胎儿EIF时，应根据不同情况采用不同方法处理。如为单发且低危人群则应超声描述，不做病理诊断，建议动态观察；如为高危人群则应结合多方面资料，综合评估心脏畸形和染色体异常的风险概率，慎重对待；如为胎儿EIF合并其他软指标或结构异常时，则应进行仔细的胎儿超声心动图检查，进一步排除胎儿心脏畸形，同时建议行胎儿产前染色体核型分析，核型分析正常者产科处理则根据畸形的情况而定，核型分析不正常者就应该终止妊娠。

3.6 局限性 本研究为小样本研究，虽然进行胎儿孕中期、孕晚期及产后新生儿超声心动图检查，但仍需要进一步多中心积累更多的病例进行论证。

综上所述，超声心动图检测胎儿EIF多为一暂时性的，预后良好，不伴有明显心血管畸形或其他胎儿畸形。但如果是高危或合并其他软指标及结构异常，胎儿心脏畸形及染色体异常的可能性将增加。尤其高危人群，更应在胎儿出生后行超声心动图随访，排除可能存在的胎儿期超声心动图未能检出的心血管畸形。

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［6］张欢，李永.产前超声在胎儿心脏筛查中的应用.临床医学，2011，31：105-106.

［7］李胜利，文华轩.胎儿先天性心脏畸形产前诊断基础.中华医学超声杂志（电子版），2010，7：10-13.

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