带蒂大网膜在难治性胸壁结核外科治疗中的应用

何锋 张霓 付向宁

结核病是严重危害公众健康的疾病[1]。我国是全球第二大结核病高负担国家，发病率居高不下。胸壁结核表现为肋骨、胸骨或胸壁软组织的结核性病变，多继发感染于肺结核或胸膜结核[2]。初期多为隆起于皮肤表面的包块[3-4]，随着疾病进展可穿破皮肤及皮下组织形成窦道，经久不愈[5]。目前认为，手术是治疗胸壁结核的最佳方法，其重点为彻底清除病灶，并对残腔进行充分填塞。但难治性胸壁结核患者，如病灶位于无肌肉组织覆盖的部位，或肌肉薄弱，或因手术后复发，再次手术时周围缺乏可用的肌瓣组织时，选择可以消灭残腔的合适的填塞物就成为手术治疗的难点。大网膜是位于胃大弯与横结肠之间的腹膜皱襞[6]，以脂肪组织为主，内有神经、淋巴管和血管等[7]。其柔软性和可塑性，可用于各种不规则创面的填塞，并有效消灭残腔[8-9]。我科于2011年9月—2016年12月应用带蒂大网膜治疗13例难治性胸壁结核，取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年9月—2016年12月我科应用带蒂大网膜手术治疗13例难治性胸壁结核患者的临床资料。其中，男性8例，女性5例，年龄15～64岁，平均年龄为（26.7±11.0）岁，病程为2周～3年。1例由于病灶穿破皮肤而形成窦道，其余患者仅表现为胸壁包块。3例患者曾行手术治疗。9例既往有肺结核病史，曾正规抗结核治疗，其余4例均否认结核病史。病灶位于前或外侧胸壁，左侧5例，右侧8例，术前经病理诊断为结核9例，影像学诊断为结核4例。所有患者均行胸壁病灶清除并带蒂大网膜填塞术。术后均经病理确诊为胸壁结核。

1.2 围手术期处理

为明确肺部有无原发性结核病变及胸壁结核病灶范围，所有患者术前均行胸部CT检查；合并感染者术前使用敏感抗生素治疗1周；已明确诊断为结核者则术前先行正规抗结核治疗1个月；根据链霉素皮试决定术中带药，阴性者术中备链霉素1.0 g，阳性者备异烟肼注射液2支。术后注意引流量和性质，当每日引流量小于200 ml，由血性变清亮，于术后3～5天即可拔除胸壁引流管；术后注意营养支持治疗；腹部拆线时间为术后5～7天，胸壁拆线时间为12～14天，并继续使用弹力绷带加压包扎2个月，同时继续抗结核治疗6个月。

1.3 手术方法

全组单腔气管插管，静脉吸入复合麻醉。采用健侧卧位或仰卧位。胸部切口：12例表现为胸壁包块的患者沿包块的长轴做切口；1例窦道形成患者则沿长轴做梭形切口，切除病变周围的皮肤以及已形成的窦道。沿包块范围游离皮肤和肌层至正常组织2 cm，将包块完整切除，避免术中破裂，若不慎破裂则及时清除干酪样坏死物质。窦道形成者术中需探找窦道及深部脓腔，切除窦道及遮盖深层脓腔上的组织如肋骨或肋间肌等，使脓腔完全开放，同时全部切除肉芽组织及脓腔壁，彻底止血，并用5%碳酸氢钠溶液和生理盐水反复冲洗创面，同时倾洒链霉素或异烟肼。腹部切口：采用上腹部正中切口，长5～7 cm。保留胃网膜血管弓，充分游离大网膜，形成带血管蒂的大网膜，如距离不够，可离断一侧胃网膜动脉，务必将大网膜游离充分。将游离的带蒂大网膜经皮下隧道上提至胸壁结核切除后的缺损区，用可吸收线将游离的带蒂大网膜无张力地固定于残腔四周及底面，充分填塞，消灭残腔。关腹时注意剑突下腹膜闭合处和带蒂大网膜之间可容纳一指，以免压迫阻碍带蒂大网膜的血供。在带蒂大网膜底面和残腔之间留置引流管1根，安装负压吸引球，保证引流通畅。常规缝合皮下和皮肤切口，弹力绷带加压包扎。

2 结果

所有患者均一次手术治愈出院。切口愈合良好。术后住院时间7～19天，平均（13.4±3.1）天。术后无出血、肠梗阻、腹部疝等腹部并发症，出院后继续口服抗结核药物治疗半年。13例患者平均随访43个月，术后均无复发。

3 讨论

胸壁结核为常见的胸壁疾病，其病变可侵犯胸壁各层组织[10]。多数患者起病隐匿，症状不明显，表现为胸壁无痛性包块[11]。随着疾病进展，形成慢性窦道[12-13]。胸壁结核多数为继发性疾病[14]。最常见的原发病是肺结核、胸膜结核或纵膈淋巴结核[15]。

目前认为，手术是治疗胸壁结核的最佳方法，彻底清除病灶，并对残腔进行充分填塞是其手术治疗原则，一般选择带蒂肌瓣进行残腔填充，术后继续抗结核治疗。由于各种人工材料，如垫片、补片等存在增加术后感染的风险，胸壁结核手术时不宜选用[16]，因此残腔填塞物多为周围的肌肉组织游离后形成的带蒂肌瓣。一般情况下使用带蒂肌瓣填塞残腔可获得良好治疗效果，但在一些特殊部位，如无肌肉组织覆盖的胸骨，或肌肉薄弱的消瘦患者，残腔的填塞就显得极为困难。而对于手术后复发的患者，因前次手术切除肌肉组织较多，或曾经游离的肌瓣黏连致密难以分离，导致周围无合适组织可用作残腔填塞的材料，因此，此类难治性胸壁结核的手术难点表现为选择合适的残腔填塞材料。

大网膜是一种双层腹膜结构的组织，连于胃大弯和横结肠之间。大网膜的双层腹膜之间含有许多细小的血管分支，有研究显示，沿大网膜血管分支附近除了有脂肪沉积，还含有许多具有抗感染作用的巨噬细胞。大网膜不仅能分泌大量的免疫活性介质，而且可通过丰富的血管及淋巴管输送免疫活性细胞，从而具备强大的防御能力和抗感染能力[17]，当腹腔脏器发生炎症时，大网膜可游走至病灶处，并进行包裹，限制炎症蔓延，使其局限。同时大网膜比较柔软，可塑性强，尤其适用于不规则创面的填塞，可以有效消灭残腔。因此大网膜成为难治性胸壁结核手术中重要的残腔填塞物之一。

胸壁结核的手术重点是彻底清除病灶，消灭残腔。胸壁结核发病初期虽然局部表皮正常，但是其皮下组织已被破坏，手术时应予以切除。随着疾病进展，胸壁结核可形成慢性窦道，甚至穿入肋骨内侧，此时应切除局部肋骨，使窦道完全开放，彻底清除病灶，防止遗留窦道及病灶，避免局部结核复发。如果残腔较大，一般使用附近带蒂肌瓣进行填塞[18]。当周围肌瓣薄弱或周围无合适组织可供残腔填塞时，带蒂大网膜就成为术中重要的残腔填塞物。

本次研究显示，本组13例患者平均年龄（26.7±11.0）岁，病程2周～3年，大部分患者为青壮年，病程均不长。就诊时1例由于病灶穿破皮肤而形成窦道，其余患者仅表现为胸壁包块，显示疾病起病隐匿，不易发觉。3例患者曾行手术治疗。9例既往有肺结核病史，曾正规抗结核治疗，其余4例均否认结核病史，显示胸壁结核多为继发病，与文献报道相符[19-20]。所有患者均行胸壁病灶清除并带蒂大网膜填塞术。术后病理均确诊为胸壁结核。所有患者均一次手术治愈出院。切口愈合良好。术后住院时间短。术后无出血、肠梗阻、腹部疝等腹部并发症，13例患者平均随访43个月，术后均无复发，显示应用带蒂大网膜填塞残腔具有良好的临床效果。

通过本组13例的临床实践，认为难治性胸壁结核的患者，在有效的抗结核治疗后均应手术治疗。术中彻底清除病灶、应用带蒂大网膜填塞残腔，术后均无反常胸壁运动和腹部并发症，操作安全，疗效良好。