LBL-PBL-CBL多元化教学模式在临床药学带教中的探索与实践

王胜峰 贾素洁 吴翠芳

新医改形势下，医院药学工作的方向已经从“以药物保障供应为中心”转变为“以患者合理药物治疗为中心”，药学服务已经成为医院药师的主要任务[1]。临床药学能极大提高药物治疗水平和安全性，从而成为医院药学发展的新方向和临床医学的必然要求。顺应时代发展的要求，培养满足当代医院药学服务需求的新型人才迫在眉睫，临床药学带教也受到国内外学者的重点关注。我院于2012年被批准为国家卫生计生委临床药师培训基地，目前已培养了多批临床药师及临床药学实习生。临床药学的培养目标是具有临床思维的药学人才，具有较强的创新实践能力以及分析并解决临床药物相关实际问题的能力，为医生、护士、患者提供全方位的药学服务。然而我国临床药学起步较晚，国内临床药学的带教模式还不完善，药学专业学生缺乏临床医学的基础知识、临床思维和临床实践经验，无法快速有效地融入临床药物治疗的团队中[2]。因此，本文针对目前临床药学带教中存在的问题，通过结合我院临床药师培训基地的实际带教经验并查阅相关文献[3-5]，探索与实践临床药学带教的LBL-PBL-CBL多元化教学模式，培养具备医药综合素质的临床药学人才。

1 LBL-PBL-CBL多元化教学模式的提出

我院培训的临床药师或实习生的专业大部分为药学专业，极少部分为临床药学专业，而我国药学专业课程设置比较偏重化学，因此为了满足当代医院药学服务的需求，需要提高学员的临床用药技能，丰富临床药学相关知识，促进医学与药学知识的融合。传统的 LBL（lecture-based learning）是以授课为基础的学习，通过LBL模式提高学员的理论知识水平，并优化理论授课内容，加强与临床相关专业知识的系统性。然而这种传统的教学模式下学生只是被动接受，给予学生思考和自由发挥的空间小，已明显不适应现代临床药学发展对教学的要求[4]。

为弥补传统带教方法的不足，近年来临床教学改革发展了多种带教模式， PBL和CBL是目前中应用较多的带教模式。PBL（problem-based learning）是以问题为基础的讨论式教学法，以问题为中心、以教师为导向，培养学员主动发现问题、分析并解决问题的能力，提高创新实践水平[6]。通过真实的临床药物相关问题，学生围绕问题查阅文献资料，自主思考和相互讨论，团队合作来解决问题。PBL模式的缺点是学员掌握的知识不够系统、全面。CBL（case-based learning）基于案例的教学法，选取临床药学实践中的典型案例，根据临床案例提出一系列临床合理用药相关的问题，激发学员的发散性思维，学员与教师共同讨论，达到合理用药决策的目的[7]。CBL教学法中可能由于学员课前准备不充分导致讨论时缺乏互动。LBL、PBL及CBL三种教学模式各有优缺点，将三者优势互补，使授课的理论知识、问题思考及案例实践成系统化，最终达到满意的教学效果。

2 LBL-PBL-CBL多元化教学模式的可行性

我院为医学院附属医院，医学院临床及药学专业多元化的课程为学员学习临床药学相关的理论知识提供了便捷，带教老师通过每学期医学院的学习安排，为学员设计一系列专业相关的可旁听课程，如临床药物治疗学、临床药动学、病理生理学、临床微生物学、内科学等。此外，带教老师搜集临床实践中常见的疑惑并邀请相应的临床专家授课或网络课程教学，如血常规、尿常规、凝血功能指标的意义与解读、抗菌药物敏感性试验标准（CLSI）及结果解读等。通过理论授课内容的优化，LBL模式提高了学员的理论知识水平，并优化知识结构的系统性和实践性。

PBL模式主要体现为教师为导向的学员读书报告，本培训基地经过每年持续的教学改进，读书报告的选题从深度和广度上有了进一步的提高，同一专业学员对于本专业常见疾病及常用药物有了更加深入和全面的了解，以及对某类药物常见不良反应进行详细的阐述。尤其对于学员在跟随带教老师药学查房或临床会诊中遇到的实际问题或者发现的问题，通过临床案例与理论教学相结合的方式，针对性的查阅大量相关文献，将理论知识运用于实践后解决临床问题，能更加深刻的掌握和应用知识[8]。

CBL模式主要体现为学员与带教老师共同讨论的病例分析，学员在带教老师的指导下，对临床实践的真实病例进行总结讨论。通过病历分析的培训，学员对专业培训大纲中要求的相关疾病的了解程度有了进一步加深，了解疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点、治疗原则和治疗方法；能够针对相关疾病的药物治疗方案结合患者的病理生理状况进行分析与评价，提出优化药物治疗的建议；能够适当分析相关诊断指标的临床意义，总结及评价药物治疗中的主要问题；能够对患者的出院带药做出恰当的用药指导。从而使学员对临床药师的实际工作有了全面的认识[9]。

LBL、PBL及CBL教学模式均从临床用药实践出发，从临床中来，到临床中去，将三者结合一体的LBL-PBL-CBL多元化教学模式更是能体现教学改革的优势和可行性。

3 LBL-PBL-CBL多元化教学模式的实践

以一例临床药师培训基地抗感染专业的带教实例为例，探讨LBL-PBL-CBL多元化教学模式的实施。首先由带教老师对学员们讲授“抗菌药物的合理使用”的理论知识，系统性的阐述各类抗菌药物的特点及选用原则，关注抗菌药物的PK/PD原理并优化抗菌药物的使用，从而让学员对抗菌药物有基本的认知。然后在带教老师的引导下，针对性的选取临床上治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）常用的抗菌药物，提出问题：MRSA治疗药物该如何选择？三个学员分别查阅文献并阐述了万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的临床应用并最后总结三个药物的对比分析，从而深入了解对于不同适应证MRSA感染的三种药物选择的优劣及安全性比较。

最后带教老师选取一例临床真实病例与学员开展讨论。骨科一例12岁患儿为MRSA感染的血源性骨髓炎，对青霉素及头孢类过敏，临床药师会诊考虑患者为急性血源性骨髓炎，建议使用万古霉素，治疗一星期后疗效欠佳，考虑是否可以采用联合用药方案，因此指导学员查阅相关文献探究：万古霉素联合用药是否能够协同抗菌作用？防止耐药突变菌产生？文献表明抗生素联合治疗MRSA感染，能够克服万古霉素的很多不足之处，包括低组织渗透性、慢效杀菌，以及出现的耐万古霉素的MRSA菌株[10-11]。最终选用万古霉素联合磷霉素并延长滴注时间，患儿好转出院。通过病例讨论，学员们更好地了解万古霉素的临床应用及MRSA骨髓炎的治疗方案与疗程等。

临床带教实践表明LBL-PBL-CBL多元化教学模式可使授课的理论知识、问题思考及案例实践成系统化，使学员学会将理论知识运用于临床以解决用药相关问题，提高临床思维及实践能力。LBL-PBL-CBL多元化教学过程中学员与教师共同参与其中，教学相长，可达到较好的教学效果。

4 LBL-PBL-CBL多元化教学模式实施过程中应注意的问题

学员分析并解决问题的能力与其理论知识的水平密切相关，所以在教学过程中应注重理论学习内容的系统性与实践性，丰富临床药学的相关知识，优化授课内容。此外，为了培养学员的临床思维，以临床实际用药问题为导向，应充分发挥学生的主观能动性来查阅资料，提高归纳总结、团队合作及解决问题的能力，为其培训后能独立开展临床药学相关工作奠定基础。而且带教老师在临床用药问题的设置及临床案例的选择上，应挑选临床药学实践中较为常见且经典的药物治疗方案及案例作为教学案例。

5 结语

临床药学是一门实践性强、专业知识要求高、涉及面广的学科。临床药学的培养目标是能满足当代医院药学服务需求的新型人才，具备分析并解决临床药物相关实际问题的能力以满足临床需求。临床药学的带教是一项系统而复杂的工程，需要药学带教工作者认真探讨与思考。LBL-PBL-CBL多元化教学模式将三者优势融为一体，教学中以临床药学专业知识为铺垫，以案例为线索，以问题为中心，引导学员分析、思考并解决问题，激发学员的主观能动性及发散性思维，培养创新实践能力。该教学模式下，传统的教学法变得更加灵活，教师与学员均参与教学过程中，教学相长，共同进步。LBL-PBL-CBL多元化教学模式可达到较好的教学效果，有助于临床药学带教水平的提高，并进一步探索与实践以最大限度发挥作用。

参考文献

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