操作技能直接观察评估的应用研究进展

张仁杰 李洪凯 钟小日 乔娜

医疗卫生事业关乎人的身体健康、生命安全，其工作质量的安全性、稳定性以及科学性是广大人民尤为关注的。在临床实践中，一些操作性技能的实施，是实现患者得到良好治疗，促进病情康复的重要环节。操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）是一种评估临床技能的方法，主要通过评估者对操作者的操作过程进行直接观察，从而给予评价和反馈的过程。操作技能直接观察评估既可以用于临床教学亦可用于临床实践，以评估医学生的技能操作水平，评价医师的临床技能操作。当前社会飞速发展，人们生活水平提高对于医疗的需求有所提高，因此当前医学教育质量、医疗工作质量一直为人们所关注，而临床技能的监督与评价则是保证医学教育质量、医疗工作质量的关键。本文在既往国内外研究基础上，进行总结分析，对技能操作直接观察评估方法的应用作一综述。

1 DOPS概述

1.1 DOPS的发展史

DOPS最初由英国皇家内科医师协会设计提出，随后推广应用在临床技能的评价，用于评估住院医师的临床操作技能，后又被用于其他医学领域如临床教学领域[1]。DOPS的核心是评估者对被评估者即操作者的一种直接观察，并给予评价的方法，是一种兼具临床实践和临床教学功能的评价工具[2]。

1.2 DOPS的考核内容

根据教育部、前卫生部发布的《本科医学教育标准》，医学生需要掌握的临床技能共包括13种能力，涵盖了医疗工作的各个方面。王会元等指出，现代临床技能考试通常至少包含以下4个方面：（1）采集病史，体格检查，接待患者；（2）提出辅助检查项目并能够解释结果，包括实验室检查、心电图及影像学检查等；（3）提出诊断并学会鉴别诊断；（4）提出系统的诊疗计划，诸如书写并报告病历、开具处方等各种临床实际工作中需要的技能都在考试之列。此外，不同学科会有特别的考核项目，例如外科还需要重点考核无菌操作以及手术操作技巧等[3]。并针对每一个具体评估的技能，进行评分反馈[4]。分为7个等级，远低于能力预期，低于能力预期，达到能力预期下线、符合平均能力预期、高于平均能力预期、达到高一级别能力预期以及未观察到或难以评价（u/c）。从认知心理学角度，有效反馈的训练是最好的学习方式。黄虑等[4]的研究证明了DOPS是一个信度、效度可靠的评价工具。DOPS较传统考核最大的不同是调实时双向反馈的开展而反馈环节相当于一对一教学，能使考生们记忆深刻，非常有利于在考试之后强化自我认知、及时检查自身技能状况，发现并改进不足[5]。

1.3 DOPS的优势

DOPS进行操作技能评估，可以在一种立体的、多维度的临床实际情况下进行[6]。传统操作技能考核一般是在一种封闭的环境下进行，不会对考核的结果进行分析，不会对出现的问题进行评估，不能从多个维度对操作技能进行评价。DOPS的考核是基于工作场所为基础的，从开展以来目前得到了广泛的应用，并得到了专业人士的认可[7-9]。表现性评价通常要求学生在某种特定的真实或模拟情境中，运用先前所获得的知识完成某项任务或解决某个问题，以考查学生知识与技能的掌握程度，或者问题解决、交流合作和批判性思考等多种复杂能力的发展状况[10]。当前诸多国家将DOPS作为实践技能教学评估的首选工具。

临床工作具有情境性和发展性的特点，DOPS可以在这种真实的环境下对操作技能进行考核，不同于传统封闭环境的考核，弥补了其实际应用中的不足。DOPS考核更加全面，其评估的指标涉及操作过程中的能力与行为，有10个指标之多，能对操作技能进行综合的评价。此外，观察者通过考核，可对被考核者的问题进行总结，对其能力进行分析，具有问题教学思维，能多维度评价。

DOPS考核较为便捷易行，在日常的临床操场中可以随时进行，且耗时较短仅需20 min左右。临床上技能操作较多，不同的操作具有较强的专业性。实际考核中，随时随地针对某一项临床操技进行考核。例如简单的麦氏征检查，均可采用DOPS方法进行考核。考核者仔细观察被考核中的查体操作，并就其中问题进行及时反馈，及时纠正其操作或者判定方面存在的问题，促进临床工作者或医学生能掌握正确的操作方法，形成正确的习惯，为临床综合能力的提高奠定坚实的基础。

2 DOPS的应用

对于医疗工作质量的评估，尤其是对临床操作技能的监督和评估，是保证医院医疗质量的关键环节。良好的评估与改进，能提高医疗水平，优化整个医学教学体系。DOPS顾名思义，直接观察从而给予评分的一种评价方法[11]，其在临床真实情境下对操作者的技能进行评价，更能准确地反应操作者的技能熟练程度以及应用程度。目前DOPS应用在有临床实习教学和临床实践中的技能考核，如颈静脉置管术教学[11]、护士采血教学[12]、中医内科见习教学[13]、骨科体格检查[14]、胸腔闭式引流实践考核[15]。诸多研究资料证实，在临床真实情境下对临床医师实践操作、医学生的操作技能给予直接的评价，均能促进技能操作者提升具体的临床技能，提高医学生终末技能考核成绩[16]。

孙有利等[11]研究PICC术教学中应用DOPS进行评价的成效，通过对511名学生进行PICC培训。DOPS评估具体操作为由教师直接观察学员的中心静脉置管术，即时填写DOPS操作评估表教师评估结束后，学员与教师当场进行交流讨论15～20 min，随后教师指出操作好的方面，并指出不足之处，并填写反馈意见。根据行DOPS评估的次数不同随机分为实验组和对照组，实验组学生在DOPS培训的第2周、第4周以及第6周分别进行1次评估，对照组学生仅在培训第6周进行1次DOPS评估。结果比较两组学生的DOPS评估成绩，实验组平均成绩明显高于对照组的成绩，进而指出DOPS可提高学生的PICC术操作技能水平，是评估学生是否掌握PICC术的有效考核方法。

掌握中医“四诊”方法和中医病历书写是中医内科学见习课程的重要教学内容，而学生对于相应内容的掌握不少方面仍不尽如人意。肖永华等[13]在中医内科学见习课程中应用DOPS作为有效的反馈工具，开展交互式小组病历讨论配合有效反馈的实践。结果证实教师作为观察者，能够对学生在临床技能实践过程中展现的以上所有方面的问题和优点，作出及时、有效的评价和反馈，真正促成学生临床综合素质的培养。

在骨科拥有各种专业性的检查技能操作，诸多骨科疾病中其体格检查对于诊断和治疗该病具有决定性的作用。因此，骨科医师培养中，考核其体格检查以及判定相关体征的能力是衡量学生是否能成为一名合格骨科医师的标准。葛双雷等[14]探讨DOPS在骨科体格检查实习中的应用，在骨科实习课程中采用DOPS评估法作为实习教学的反馈工具。通过带教医师对实习生的各项体格检查进行直接观察，总结相关问题并做出有效的反馈。研究结果证实，DOPS评估法能够通过观察发现实习生在临床技能实践中遇到的多方面问题能够做出及时、有效的评价和反馈，有利于学生骨科临床综合素质的提升，并取得了良好的教学效果。

卢玉仙等[15]将DOPS方法应用于胸前闭式引流实践考核中，分析其应用效果，以专科护生为研究对象，比较采用DOPS法考核的观察组和采用传统考核方法的对照组的综合技能成绩。研究结果显示DOPS考核的学生组其理论知识水平、技能水平、与患者的沟通能力以及健康宣教的能力均高于传统考核的学生，提示其能提高护生实践技能成绩，促进护生熟练掌握相应操作技能，进而提高教学质量。当前，将DOPS系统引入临床医生、护理实践考核还处于起步阶段，需要不断的实践研究来进一步改进和完善。

3 结语

随着医学基本技能要求的不断提高，临床工作质量考核更为专业人士所重视，操作技能作为工作质量的重要组成部分得到越来越多的关注。临床上外科、康复科、口腔科、麻醉科以及护理工作中，技能操作较多，为了更好地对其操作技能进行评价，学者研究了诸多的评价考核体系。形成性评价体系是一种师生双方参与的互动式学习体系，对于学生和代教老师都是新的理论体系[17]。目前DOPS评估考核体系较多地应用临床教学，并逐步在临床实践中进行应用。与其他临床技能评价工具相比，DOPS更具全面性，标准更为明确，在评估内容中亦包含疼痛管理以及医患沟通等内容。但其亦具有一定的缺点，其评估指标多导致完成率较低。DOPS考核系统，考核者作为观察者角色，同时也是该项实践技能训练的组织者，引导学生充分掌握操作技能，并为患者提供高效的服务。DOPS自开展以来在临床实践、临床教学中推广应用，笔者就曾参与在实习生实践教学中应用DOPS 开展脑卒中患者肢体运动功能形成性评价的研究，并取得了较好的效果。DOPS虽然存在一定的缺陷，但并不影响其对直接观察操作技能的评价与反馈，可较好的应用在各专业实践教学工作中。同时要加强对学员医德和心理素质的培养，使其处理好与患者之间的关系，加强同患者的沟通与交流，争取患者的理解和配合，以获得更多地临床实践机会[18-20]，进而确保DOPS的实施。

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