成人支气管异物取出方法探讨

蒋德雄，王红军，张雪漫，饶 耀

(达州市中心医院呼吸内科，四川 达州 635000)

成人气管、支气管异物是临床常见急诊之一，具有明确异物吸入病史和典型的临床表现，诊断并不困难。但在实际临床工作中，有的患者支气管异物常因临床症状不典型，因影像学异常行气管镜检查时才发现异物。这类患者常导致误诊，误诊率可高达90.75%[1]。我院呼吸内科2011年1月至2017年8月共收治支气管异物患者28例，现将这些患者的诊治情况进行回顾性分析，旨在探讨异物取出方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例中患者男17例，女11例，年龄19～76岁；无基础疾病健康成人17例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病3例，脑梗死2例，肺癌1例，气管切开机械通气治疗中1例。

1.2 手术器械 Olympus PT150电子支气管镜、各式异物钳、活检钳、ERBE CO2冷冻治疗仪等。

1.3 异物取出方法 术前利多卡因雾化吸入局部麻醉。检查过程中监测脉搏血氧饱和度、脉搏和血压，并给予常规吸氧。气管镜发现异物后，酌情采用异物钳、CO2冷冻、硬质镜甚至外科开胸摘除等方法取出异物。术中不强求一次性取出异物成功，对一次取出困难者可分多次取出。对嵌顿时间长、水肿明显、异物固定的患者应小心操作，轻拉活检钳，使其松动，与管壁分离，观察有无明显出血后再取出异物。异物取出后需再次进镜，了解有无异物残留及出血。

2 结 果

2.1 临床特点 异物吸入后主要表现为咳嗽、咳痰及气促、胸闷、胸痛、少量咯血、发热等。9例(32.14%)患者36 h内就诊时主诉明确有异物吸入史，入院气管镜检查发现异物，其余19例(67.86%)患者因出现并发症后才入院，15例气管镜检查发现异物后能回忆起异物吸入史，4例始终回忆不起误吸史。10例在吸入异物后1周至1月发现异物，15例在吸入1—3月发现异物，3例在吸入4—6月发现异物，其中最长的吸入异物至入院时已有约两年。

2.2 影像学改变 患者入院后胸部CT直接显示支气管异物者仅8例(28.57%)，其余20例均未见异物直接征象。异物吸入后出现肺炎10例，叶、段肺不张7例，表现为肺占位疑为肺癌3例，肺脓肿形成2例，出现右肺不张合并右侧气胸1例；5例影像学无异常发现，以反复咳嗽为主要表现。

2.3 手术情况 28例患者中，25例(89.29%)在局麻下实施操作，其中23例均用异物钳成功取出异物，2例误吸入辣椒皮、虾皮者使用异物钳时因异物被钳碎，改用CO2冷冻取出完整异物；另外3例(10.71%)患者中，1例局麻下气管镜下取巨大开心果失败改为全麻硬质镜下取物仍未成功，转至外科手术摘除；1例右肺不张合并右侧气胸，行胸腔闭式引流后，局麻下气管镜检发现左主支气管一塑料瓶盖，钳取时异物落入右主支气管完全封闭管腔出现氧饱和度进行性下降，急诊行气管插管，全麻下取出；1例脑外伤气管切开患者在全麻下取出掉落至右下叶牙齿1枚。

2.4 异物位置及气管镜下表现 异物位于右侧支气管18例(64.29%，右下叶12例，中叶3例，右主支气管3例)，位于左侧支气管11例(左下叶9例，左上叶2例)，无气管内异物者。在气管镜下，24例能在镜下直接窥见异物并见表面脓苔，4例在镜下不能确定是否为异物(取出后方确定异物诊断)，所有患者均见支气管黏膜充血及不同程度黏膜肿胀，16例异物周围有肉芽组织形成，2例局部渗血，12例管腔完全被异物及表面脓苔堵塞。

2.5 异物种类 硬性异物：动物骨头11例，金属假牙3例，牙齿1例，果核3例，瓜子壳3例，塑料瓶盖1例，不明成分固体4例；软性异物：虾皮1例，辣椒皮1例。

3 讨 论

成人支气管异物在临床并不少见，由于异物的大小和种类不同，临床表现常有不一样。重者可引起急性呼吸衰竭甚至窒息死亡，或因诊断不及时导致支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿等严重并发症[2]；轻者仅吸入当时呛咳外，其后可无任何症状，患者常遗忘误吸入史，当异物遗留体内出现咳嗽、发热、咯血等并发症入院后才发现异物。而误吸的人群以健康成人为主，追问其病史均有误吸进食时嬉笑、进食过快、仰头猛吸等，因此注意进食，能避免大部分的支气管异物发生。有基础心脑血管疾病患者，也是发生误吸的高危人群。在本组病例中，有确切误吸史者占32.14%，与文献报道相近[3]。

成人下呼吸道异物因部分临床表现不典型，极易发生误诊、漏诊。本组病例中，患者影像学提示为肺炎、肺不张、肺脓肿、肺占位而入院共23例(82.14%)，仅有8例在CT下直接发现了异物，更多的患者CT检查未见异物直接征象，经气管镜检查后证实为异物。若无气管镜检查，将有大部分病例漏诊、误诊。X线、CT影像检查发现不了异物可能系异物为非金属异物，X线不显影，难以被发现，或CT扫描层距过大遗漏了异物，以及异物引起的肺部继发性改变在影像学上更明显，阅片粗心遗漏异物的诊断。病例中也有误吸较小异物后影像学无异常改变，患者以长期反复咳嗽为主要表现误诊为咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎等，当气管镜检查后，才明确异物为其长期慢性咳嗽原因。据文献报道支气管异物长期误诊是常见的事实，最长的异物被误诊时间长达8年之久[4]。纤支镜是确诊支气管异物的金标准。对没有异物吸入主诉的慢性咳嗽、咯血、局限性哮鸣音、肺不张、同一部位反复出现肺部感染者，在排除其他原因的同时应想到支气管异物的可能，需行纤支镜检查[5]。也有报道患者因异物滞留时间长，异物周围出现肉芽肿并有脓性分泌物覆盖而酷似肿瘤表现，虽经支气管镜检查却没发现异物，再次支气管镜检查清理了肉芽肿后才发现异物的存在。因此，对于多次病理检查提示慢性炎症者，仍应考虑异物包埋于肉芽组织内的可能，需反复多次支气管镜检查，以避免对异物的误诊及漏诊。

当异物经支气管镜检查发现后，需及时进行异物取出，以避免其产生并发症。近年来随着肺脏介入病学相关技术的发展，经可弯曲支气管镜摘除气道异物已成首选，大多数成人支气管异物采用局麻下气管镜下取出安全有效。在本组病例中，有2例患者局麻下取异物时发生异物掉落出现严重低氧、呼吸困难加重，而改用全麻下操作，其中1例硬质镜下也未能取出异物，不得已而行外科开胸取出。对于大的难取性异物，估计局麻下异物取出困难者宜全麻下操作，患者配合更好，可操作时间长，安全更有保障。异物取出前应充分清理吸出异物表面的坏死物，详细了解异物的形态、与管壁的关系，选择恰当的器材以方便异物取出。对嵌顿时间长、水肿明显、异物固定的患者应小心操作，先将异物松动，使其与管壁分离，观察无明显活动性出血及呼吸困难时再行异物取出，切忌强行暴力拉取，否则容易发生出血、穿孔等并发症；对于长时间存留在下呼吸道异物，由于对气道管壁的刺激发生脓性分泌物和肉芽组织增生，当异物被肉芽组织包埋时在估计一次不能成功取出情况下，应分次进行，以保证安全[7]。

随着气管镜技术的不断提高及其配件的丰富，鼠齿钳、鸭嘴钳、锷口钳、三爪钳、网套和双腔气囊等系列钳具的出现，可根据异物的形状质地选择恰当的异物钳，即可在镜下取出各种部位的异物[8]。本组病例28例患者治疗初均采用异物钳取出异物，其中2例软性异物因钳取时破碎、用时长难以整体取出而采用CO2冷冻法，迅速、完整、成功地取出了异物，冷冻冻取在摘取某些异物时有其独特的优势。Thommi等[9]首先经可弯曲支气管镜应用冷冻方法取出异物，根据Joule-Thomson原理，高压的CO2或N2O气体通过小孔释放，节流膨胀制冷产生低温，最低温度可达-80 ℃，在冷冻探头的前端形成一定大小的冰球[10]，探头与异物接触后粘连在一起形成整体，可随支气管镜一起取出。冷冻可以用于取出各种含水丰富异物，特别是柔软、易碎异物。如本组病例中的虾皮、辣椒皮以及血凝块、血栓、痰栓、气管结核干酪样坏死物、肿瘤表面坏死物及电刀切割下的肿瘤组织等。这类组织钳取时易碎，每次只能钳取少量，操作费时、费力。采用冷冻冻取能够迅速整体取出，方便快捷，节省时间，减少病人长时间气管镜插入的痛苦。冷冻法还可用于取出体积较大、光滑、异物钳难以钳住的异物如花生米、药丸、骨头等。对于含水量极低的异物如塑料、金属、玻璃等则冷冻法无效，若其表面有坏死物黏附也可以尝试，但需注意异物掉落的可能。对于与支气管壁嵌顿紧密的异物，异物钳难以抓住异物，也可用冷冻粘住异物后松解粘连，再使用异物钳钳取。使用冷冻冻取异物时，应尽量采用经口进镜以避免探头冰球粘住鼻黏膜出血及异物太大不能通过鼻腔。

总之，支气管异物在临床较为常见，临床表现多样，易误诊、漏诊。经支气管镜是发现及取出异物的主要方法，绝大多数的异物可以通过异物钳取出，对难取性异物可以联合CO2冷冻法提高取出的成功率。