结合电子病历指导规培医师中医内科病历书写的体会※

唐 璐 高 颖

随着医院信息化，数据化建设的快速发展，中医临床电子病历系统得到广泛应用。病案的书写和质量控制[1]在新的模式下得到改善，不仅提高了工作效率，实现了书写更加便捷、病历内容更加规范、记录项更加完整、病历质量可以动态监控等，也为一些科研病例的数据检索提供了权威的结构化管理平台[2-3]。病历是具有法律效力的医疗文书，我们在享受电子病历给工作带来便捷的同时，应充分地认识到这种模式下病案质量所存在的缺陷，这种缺陷有可能带来更大的医疗风险，甚至为医患纠纷埋下严重隐患[4]，作为带教老师，我们有义务向各位规培医师强调了解有关当前法律、法规、行业标准、医保政策、商保规定等的重要性[5-6]笔者在临床一线工作多年，发现在病历书写中存在很多错误，有些甚至已经“约定俗成”，成为默许的“书写标准”，刚刚步入临床的规培医师常常模仿这些病历，不假思索的接受并应用这些错误书写，使我们的病历内涵和病案质量大打折扣，因此常听到许多老专家呼吁“恢复手写病历”以提高病案书写质量。现笔者结合电子病历模式浅谈几点自己指导规培医师病历书写的体会，并将发现的中医住院病历书写中常见的问题简要分析总结。

1 入院记录

1.1 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间[7]。主诉需要通过详细的问诊、病史采集后精确地提炼出来，尽可能用患者自己描述的语言，用词规范严谨，不用诊断用语，这个要求看似简单，实际是很高的。好的主诉不仅能反映患者本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。但有时规培医师书写的病历主诉却不能真实客观地反映病情。

例如，笔者曾收治一位老年女性患者，职业是街头理发师，发病时正在给顾客理发，自己主诉的症状是“我的眼睛突然看不清东西了”，病房负责接诊的规培医师将该患者的主诉概括为“双眼视物模糊1天”，这显然是不正确的，通过详细采集病史得知，该患者描述的“眼睛突然看不清东西”其实是她理发时突然发现顾客有一部分头发看不见了，“右边就像有东西遮住了一样，边上还有一些模模糊糊的黑影子”，这实际是视野缺损的症状表现，入院当天经头颅核磁检查亦证实责任病灶位于左侧枕叶。应注意，我们学习神经系统查体时都看过教科书上的“视野缺损示意图”，但实际临床工作中遇到的患者受病灶位置、大小的影响双眼出现视野缺损的范围常常并不是对称的，不像示意图上画的那么标准。

另外需要提醒大家的是，在工作中遇到的患者文化水平、受教育程度各不相同，有些患者难以用准确的语言描述自己的症状，需要接诊医生运用专业知识设计问题问诊才能得知，采集病史的过程既不能让患者像流水账一样滔滔不绝地说，又切忌医生主观臆断，以免误诊、漏诊。

1.2 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。在临床实际中，有些规培医师现病史书写过于简单，无法体现疾病的发生、演变及诊疗过程。疾病的院外诊疗情况常以“具体检查不详”、“具体用药不详”来概括，即便在同一医院反复多次住院的患者，也没有详细描述其诊疗过程。入院记录的现病史部分应当围绕主诉详尽描述，体现病情发展与演变的过程，对患者提供的阳性症状、体征，症状持续时间，诱发缓解因素等均应着重叙述，对具有鉴别意义的阴性症状也必须明确记录，因为这关系到鉴别诊断的思路。有些规培医师书写现病史不能体现疾病演变及诊疗过程的主要原因，是在接诊时病史采集不全；或者对该疾病已经形成思维定势，不太重视该病既往的演变及治疗过程；另一方面还有可能因为接诊医师本身对该疾病缺乏系统认识，无法针对患者本次就诊疾病这一条主线详细询问病史。

例如，一位确诊为“多发性硬化”8年余的患者由安徽来京就诊，她的首发症状是双下肢的麻木、疼痛感，由于患者是夏季在稻田中务农劳作后出现的症状，辗转就诊过多家医疗机构的多个科室均未能改善症状，直至出现双下肢活动障碍后就诊于神经内科完善影像学检查、脑脊液检查等最终确诊。8年来她的症状多次复发-缓解，病灶位于颅内、颈髓、胸髓等多个部位、多个节段，接受过多次激素冲击治疗、免疫治疗等，在询问现病史时对患者每次发病的临床表现，理化检查，用药情况，症状改善情况等均应详细记录。对于这样一位病史较长的疑难病患者，其现病史采集固然有难度，对专业知识的要求相对较高，如果接诊的规培医师对中枢神经系统脱髓鞘疾病缺乏系统认识，恐怕是难以完成的。

1.3 刻下症 刻下症，是患者就诊时所感到的痛苦和不适，在《中医病历书写基本规范 （2010）》[7]中称之为“发病以来一般情况”。刻下症所记录的症状是中医辨证的主要依据，是中医医案中的最主要的部分，张景岳的《十问歌》正是症状的纲目。好的中医病案所记录的刻诊症状，应包括该症状的所有特点，如部位、性质、程度、缓解或加剧因素等，采用最具中医特色的语言形容，这部分内容是“中医辨病辨证分析”的依据[8]。

例如，“头痛夜甚”，“头重如裹”，“耳鸣如蝉”等，这些具有中医特色的症状语言却仅见于教材或名家医案当中，我们的中医住院病历中的刻下症通常只有头痛、头晕、耳鸣、心悸等这样的简单记录，与西医的症状并无两异。笔者在批阅病历时曾看到，有些病情较重或吞咽功能障碍的患者因无法自主进食而留置鼻胃肠管，需鼻饲营养液、膳食匀浆，对于这样的患者如果在刻下症记录“纳可、纳食如常”显然是不合适的。

中医思维是写好刻下症的前提，我们的许多规培医师在病历书写中过于西医化，流于形式，失去了中医应有的特色。建议各位年轻临床中医医生多读名家医案，心有中医情怀，对提高病历的中医内涵大有裨益。

1.4 既往史 详细记录既往史有助于寻找患者的起病诱因、危险因素等，有着不可忽视的作用。例如，脑血管疾病的患者通常具有高血压、高脂血症、糖尿病等基础病史，其日常用药（具体药名，服用量，西药以mg、g等记录，不能写某片、某粒等）、疾病控制（血压水平，餐前、餐后血糖水平等）情况均与发病具有相关性。

值得注意的是，在实际工作中，我们会遇到一些多年未曾体检、平素未曾用药的老年患者，家属也称“身体很棒，能吃能喝”，对其过去健康状况如果简单记录“既往体健”可能会带来一些潜在的纠纷、风险。

1.5 其他 包括过敏史、个人史、婚育史、月经史、家族史，药物、食物过敏史应记录过敏物名称、过敏反应；职业及工作条件对尘肺、矽肺等疾病的诊断具有特殊意义；颅内寄生虫感染的患者多数去过疫区；神经梅毒患者具有冶游史等；平素有大量抽烟、饮酒、油腻饮食习惯的患者具备更充分的心脑血管病危险因素等。

规培医师最容易出现的问题是将这部分简单的内容书写得千篇一律，不能体现中医思维“因人制宜”的特点，在后面要谈到的首次病程记录“中医辨病辨证分析”部分，许多规培医师常惯用“平素嗜食肥甘厚味”这样的词句，但通读其病历全文竟无一处记录过患者平素的饮食习惯，这样的疏漏虽称不上错误，却显得思维不够严谨。另外，如果西医基本功不扎实，也会出现许多致病因素记录不详细的问题，应予以重视。

1.6 体格检查 我院现有的电子病历模板将各内科疾病的体格检查分为一般查体和专科查体两部分，通过模块录入方式完成一份入院查体的书写较以往手写病历确实便捷、高效。但它的弊端在于滋生了一些规培医师的懒惰，仅仅为了完成病历而写病历，导致临床查体基本功严重退化。

周庆等[9]的研究发现，就体格检查技能而言，电子病历书写组有高达29.8%的实习医师所书写病历的头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺项，需写专科情况的病历缺专科情况或记录有缺陷。电子病历模板化的体格检查，使实习医师只关注疾病相关的重要体征，忽视全面、系统的体格检查，临床查体基本功减弱[10]，体格检查缺项还与低年资临床医生过于依赖辅助设备检查的不良习惯有关[11]。另一方面，现有的电子病历在查体模板的设计上确实存在问题，特别是各专科疾病，需要临床医师在工作过程中与信息部门及时沟通修改。

笔者认为应要求规培医师在轮转周期内必须完成一定数量的手写病历，并组织考核小组对其完成的手写病历进行评阅，反馈至相关科室带教老师进行有针对性地整改。

1.7 四诊摘要 四诊信息的采集与记录最能考验规培医师的中医基本功，卫生管理部门也期望通过记录四诊信息体现中医内涵的独特之处。但实际更多见到的是规培医师们在这部分只记录了为满足辨证需求的典型舌诊、脉诊，或复制粘贴刻下症，更有甚者直接照搬西医内容。笔者认为造成这个问题的主要原因还是普遍存在的中医西化，另外中医诊断学的教学与临床实际应用的脱节现象也是导致上述情况的主要原因[12]。

2 首次病程记录

首次病程记录各项内容的及时完成和书写质量，能体现医师的工作作风、执业医德和基本理论技能是否扎实[13]，要求在患者入院8小时内完成[14]，实际工作中我们要求规培医师在1～2小时内完成从接诊患者到写出首次病程记录的过程。这是临床思维和诊疗思维的第一阶段，此阶段医生的主要任务是通过简短、有限的病史询问和快速、有限的体格检查了解到最主要的病史和最主要的体征，建立起“初步诊断”（即第一诊断），对病情的轻重缓急做出初步评估，在此基础上开出处理医嘱[15]。但许多规培医师的工作习惯是先完成入院记录再完成首次病程记录，这样会带来许多问题。

2.1 病例特点 病例特点是搜集以患者的病史、体格检查、实验检查资料的阳性及重要的阴性发现，用条款形式逐条书写列出，是病历的精华。但据许多学者的研究资料显示[16-19]，病例特点缺陷在首次病程记录缺陷问题中顺位排序第一。主要表现为临床医师对患者资料未进行概括归纳，而是复制粘贴入院记录的现病史和刻下症；或有些病例特点太过简单，不能突出疾病的个性特点。每个患者的病例特点都是具体的、各不相同的，在此难以逐一举例说明。这部分内容是规培医师病历书写的难点之一，需要我们临床带教老师重视病例讨论制度和床旁带教时的个性化讲解，帮助规培医师建立有助于分析问题的临床思维和诊疗思维。

2.2 中医辨病辨证分析 中医辨病辨证分析综合了四诊信息，贯穿了因时、因地、因人综合考虑分析的诊断思维过程，具有整体、动态和个体的特点。但在临床中医病历中，同一西医病种的中医辨病辨证分析往往千篇一律，甚至完全雷同，这几乎成为中医院首次病程记录具有共性的一项内涵缺陷[8，17-18]。

以中风病为例，笔者曾看到这样的病历书写：患者以“右侧肢体无力1天”入院，属中医“中风病-中经络”的范畴，该患者老年男性，年逾六旬，平素嗜食肥甘厚味，既往高血压、糖尿病、高脂血症病史，舌体胖大，舌质黯淡，舌苔白厚腻，脉弦滑，舌底脉络青紫，辨证属“痰瘀阻络”，预后不良。这段文字以西医病名作为局限的病因，无病机分析，无证候演变过程，辨证不结合患者舌脉、四诊信息等个体特征推导中医辨证分型，造成病历无针对性，无病情转归和预后分析，辨证资料不完整，无病情标本缓急分析，毫无辨病辨证的逻辑思维可言。

2.3 中医鉴别诊断 在书写中医鉴别诊断时，许多规培医师会借鉴《中医内科学》教材，导致这部分内容存在普遍的照抄书本、生搬硬套，失去了“鉴别诊断”的实际意义。笔者认为，规培医师们将中西医疾病混淆，过度依赖参考资料，不注重辨证逻辑思维的培养，不能独立进行中医辨病辨证分析，依赖西医疾病将中医诊断对号入座是造成这个问题的主要原因。

仍以中风病为例，以是否存在“神志昏迷”为要点，将中风病分为“中经络”与“中脏腑”进行鉴别，或对以肢体活动障碍为主要表现的患者，将“中风”与“痿证”进行鉴别，这几乎成了规培医师的一种书写惯例。并不是所有的脑血管病都与“中风病”相对应，鉴别诊断的依据是临床症状，不是某种思维定势。

2.4 西医诊断依据 西医诊断依据存在缺陷的主要问题是对患者的发病过程记流水账，没有重点，不能体现诊断要点[18]，甚至过度依赖辅助检查资料，将理化检查结果作为所有疾病诊断的金标准。值得一提的是，对于笔者所从事的神经内科专业病历而言，还要求写出疾病的定位定性分析，这是规培医师普遍反映的又一个难点，也是神经内科病历的灵魂，需要长期的临床基本功训练。

2.5 西医鉴别诊断 这部分存在的缺陷主要是不能结合患者情况选择有意义的鉴别诊断。想要写好鉴别诊断，应选择与所患疾病有共同点的疾病，或与所患疾病有共同点且发病部位相邻的疾病进行鉴别；此外，还可根据现病史中重要的阴性症状、体格检查中的阴性体征进行鉴别。病历书写是一个环环相扣的过程，如果在搜集现病史时没有考虑到鉴别诊断的思路，会缺失许多阴性症状、体征的记录，想要写出一份高质量的病历自然是不可能的。

2.6 诊疗计划 诊疗计划是病历书写的落脚点，也是首次病程记录中存在缺陷较突出的一项内容。许多规培医师书写的诊疗计划缺乏针对性，内容笼统，没有对具体疾病提出具体措施，而是以“尽快完善入院检查”“请示上级医师指导进一步治疗”等套话敷衍了事，甚至出现中医病历无中医诊疗内容，或理法方药不一致，无中医调护，针对主病主证使用中成药却无辨证内容等严重缺陷。

一份有针对性的诊疗计划，应当明确需进一步完善辅助检查的临床意义，用药情况，调护要点，对危重症患者还应写出需重点关注的症状、体征变化，中医诊疗计划要求理法方药一致，包括辨证使用中药注射液、汤药和中成药，不能出现“予醒脑静注射液活血化瘀”这样不负责任的错误，另外，中医疗法的范围十分广泛，像临床广泛使用的针灸、按摩、耳穴压豆、穴位贴敷等方法也都是中医诊疗计划的内容，应当有所体现。

3 应对策略

3.1 强化法制观念 组织书写病历的规培医师学习《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《侵权责任法》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规[4-6]，聘请专业律师以典型案例讲解形式明确病案在医疗纠纷中的证据作用，增强医务人员的法律意识[20-21]，预警医疗行为。使各位规培医师以端正的态度认真对待每一份病历，既能提高书写质量，又有利于“举证责任倒置”。3.2提高带教质量 实施带教工作的相关医师应对新入科的规培医师进行培训，重点讲解共性书写缺陷，使其准确掌握书写规范，做到不缺项、杜绝原则性错误、减少共同性错误。医院临床工作任务繁重，导致科室对规培医师的带教工作存在“重使用而轻培养”，“主动性积极性调动不足”，“带教意识缺乏、培养模式不完善”的现象[22]，承担规培任务的单位和带教医师应提高责任心，以多样化的培训方式面对不同层次、不同专业的规培医师，增加其在临床工作中的参与感、归属感，明确定位，最大限度地提高自身能力。

3.3 注重业务学习 规培医师必须提高临床基本功，在各科室轮转时主动加强专科学习，提高业务能力。在中医院参加规范化培训的住院医师，临床思维训练包括西医、中医双方面内容，这个要求其实是很高的，如果只强调对规培单位和带教医师严格要求，参加规培的住院医师没有主观上的努力，即使科室创造了良好的学习氛围也无济于事。建议规培医师将辨证论治贯穿于病历书写的始终，加强理论学习，诵读经典，多读名家医案，将理论与临床相结合，逐步建立成熟的临床思维模式。

3.4 严格考核制度 出科考核作为住院医师培训质量控制的中间环节，对整个培训过程起到重要的反馈评估与监督控制作用。每逢出科前后都有大批规培医师拿着轮转考核本找带教老师签字、盖章、写评语，但多数临床科室的考核只是流于形式，放松要求，不能如实客观地体现住院医师轮转培养的实际情况。建议改革考核机制，例如由大内科组织专家组，对规培医师的病历书写、临床思维等定期进行考核，一方面督促学习，另一方面也能检验各临床科室的真实培训效果。3.5加强质控监管 各临床科室应把质控重心放在运行病历质量监控上，发现问题及时补充和修改，以从源头上预防病案缺陷的发生；医院管理部门应重视终末病案质量检查，发现问题及时通知科室，限期整改，对逾期未整改或问题突出者，给予相应的处罚。信息部门也应及时与临床科室进行沟通，听取反馈建议，完善、优化电子病历系统的功能。

病历书写是培养规培医师临床思维能力的基本方法，提高业务水平、综合素质的重要途径。内科住院病历书写质量直接关系到整个医院医疗质量的优劣。在人们法律意识不断提高的今天，必须加强内科病历质量的管理，促进整体医疗质量的提高。

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