子宫扭转2例报道

赵凯迪，杨静，张丽雅

(1.锦州医科大学沈阳市妇婴医院培训基地妇产科,辽宁 沈阳 110000；2.锦州医科大学附属第一医院妇产科，辽宁 锦州 121000)

子宫扭转在临床的发生率低，产科工作者缺乏相应的经验，现将我院收治的2例、在术中确诊的子宫扭转患者资料，结合相关文献，总结如下。

1 临床资料

例1：患者女，30岁，以“停经4月余，自觉下腹痛4 d”为主诉入院。产科查体：腹膨隆，宫底脐耻之间，胎心142次/分钟。彩超：孕妇子宫上方见12.1 cm×12.7 cm×9.5 cm不均质低回声，与子宫宫底部关系密切，周边可见血流信号。孕妇子宫右前壁见3.0 cm×2.1 cm、后壁见2.3 cm×1.5 cm、1.7 cm×1.3 cm低回声结节。提示：妊娠中期、单胎、活胎；妊娠合并子宫肌瘤；血常规：白细胞计数：12.4×109/L,中性粒细胞82.4%，CRP 53.4 mg/L。入院予抗炎监测感染指标，1 w后复查彩超：孕妇子宫右侧底部见15.0 cm×14.6 cm×10.9 cm低回声，凸向宫外，与子宫基层连接处宽约3.6 cm。入院1 w后肌瘤生长迅速，伴腹痛和血象升高，考虑肌瘤红色样变的可能性大，请妇科会诊后行经腹浆膜下子宫肌瘤切除术(纵切口)。手术探查：子宫孕18 w大小，子宫右旋90°，左侧附件暴露于切口正中，探及子宫表明不平，凸出多个肌瘤结节，最大者位于右侧宫底，基底部宽约6 cm左右，与右侧宫角相连，浆膜下肌瘤约15.0 cm×12.0 cm，将此肌瘤提出盆腔，完整剥离，将子宫复位、摆正，探查双侧输卵管、卵巢未见异常。术后病理回报：子宫平滑肌瘤，伴局部坏死。患者恢复良好，术后继续抗炎、保胎对症治疗。追踪患者，孕期定期产检，妊娠38 w行剖宫产分娩一男婴，体健。

例2：患者女，34岁，以“停经9月余，胎动4月余，要求剖宫产”为主诉入院。患者因“双侧输卵管堵塞”行辅助生殖助孕，回输2枚胚胎均存活，现妊娠近足月，入院待产。既往体健，2009年于463医院行“右侧卵巢囊肿切除术”。产科查体：宫高36 cm,腹围106 cm，未及宫缩，胎心140次/分钟、150次/分钟。彩超：胎盘位于子宫前壁，胎盘I级，提示：双胎一横一臀位，双胎妊娠。入院后于妊娠37 w行“子宫下段剖宫产术”，术中见子宫左旋80°，右侧附件区明显可见，膀胱广泛覆盖子宫下段，且黏连致密，分离膀胱腹膜反折，下推膀胱，切开子宫下段宫壁，取出胎儿，常规缝合子宫后，将子宫复位、摆正，探查双侧输卵管、卵巢未见异常，未及肌瘤结节。新生儿评分均10分，患者术后恢复良好。

2 讨 论

子宫沿纵轴扭转超过45°称为子宫扭转。由于正常的子宫位置依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，人类子宫扭转的发生率并不高，且多见于妊娠子宫。随着孕周增大，宫颈与子宫下段增长变软，子宫韧带松弛，宫旁组织疏松使子宫活动度增加，是发生妊娠子宫扭转的生理基础。生理情况下约80%妊娠子宫右旋，特别是妊娠晚期，但旋转一般角度不超过30°。如果存在导致子宫两侧不对称的因素，就有可能引起子宫扭转。例1中孕妇妊娠合并巨大子宫肌瘤，且肌瘤结节位于单侧宫底，导致子宫重心改变，失去对称性和平衡性，从而发生子宫扭转。例2子宫扭转的原因可能为：(1)右侧卵巢囊肿切除术后有可能发生盆腔黏连，推移子宫偏离中线；(2)此次为双胎妊娠，胎位异常(一臀一横位)，子宫下段空虚，难以支撑增大的子宫。除了以上2个病例中涉及到的原因外，还有以下因素可诱发子宫扭转：(1)子宫结构异常，如单角子宫、双子宫，或者一侧失去圆韧带及阔韧带的限制；(2)妊娠子宫颈细长质软，其扭转机制与带蒂肿瘤扭转相似。有研究发现，剖宫产术后子宫峡部愈合不良，导致宫颈长度改变也可能引起子宫扭转，但是尚未有足够的证据支持；(3)子宫外肿瘤的挤压和牵引，如附件区肿瘤；(4)骨盆、脊柱畸形引起的子宫形态改变；(5)不易确定的相关因素，如：体位改变、胎儿活动，也有腹部外伤导致子宫扭转的报道。

子宫扭转典型症状为有诱因或无诱因的突发腹部疼痛，扭转程度越大、时间越久，子宫缺血越严重，腹痛也就越剧烈。若扭转超过180°，孕产妇死亡率可高达50%，胎儿死亡率高达75%[1]。腹部检查可触及腹肌紧张，子宫压痛。阴道窥诊见阴道穹隆部呈螺纹状改变或闭缩样改变[2],宫颈高而暴露困难。然而，临床上绝大部分为慢性子宫扭转，并无特异症状，彩超检查也很少发现异常，仅于剖宫产手术中发现[3]，就像例2。还有部分病例仅表现为胎动变化或胎心改变。

子宫扭转易与阑尾炎、肠扭转、胎盘早剥混淆，由于缺乏特异性的表现，彩超也鲜有有力的证据支持，使得子宫扭转的诊断尤为困难。但近年有人报道1例卵巢扭转带动子宫扭转，术前 MRI 显示宫颈信号明显增强而子宫体没有变化[4]。这是首例子宫扭转的 MRI 图像改变，提示产科医生在高度怀疑妊娠子宫扭转时可考虑用 MRI 检查证实。慢性子宫扭转急性发作常引起子宫循环受阻、子宫卒中、胎盘早剥，甚至胎死宫内[5]，严重威胁母儿生命，一旦怀疑子宫扭转，应立即行开腹探查。如果探查发现子宫表面呈紫蓝色，复位后未恢复正常，甚至子宫壁血性浸润严重已经发生坏死或感染时，应剖腹取胎后行子宫及附件切除术[6]。如果子宫血运正常，或经复位后血运恢复正常，且妊娠已足月者，可行剖宫产术[7]。如果胎儿孕周较小，子宫血运未受影响，可在解除引起扭转的病因后，子宫复位，在严密监护下待产至足月，如例1。虽然无症状子宫扭转(即慢性子宫扭转)的血液供应未受影响，但子宫局部血流动力学发生改变，易引起静脉血栓，术后应加强护理，及早进行双下肢按摩和气压治疗，预防血栓形成[8]。

慢性子宫扭转可转变为急性子宫扭转，急性子宫扭转是产科最严重的并发症之一，提高产科人员的认识和及时救治能力尤为重要。同时产检过程中应该加强对患者的宣教，降低慢性子宫扭转的可能性，如：(1)妊娠前发现子宫肌瘤>5 cm，告知患者妊娠期肌瘤有迅速增长、变性和子宫扭转的可能，建议行子宫肌瘤核除术后再妊娠；(2)严格控制孕期体重增长，避免胎儿体重过大；(3)孕期避免长期左侧卧位；(4)妊娠中晚期尽量减少或避免性生活，避免重体力劳动。