唐红教授治疗糖尿病性周围神经病变经验

贝鹏剑，徐艳红，刘 璐，李晓华，周建华，唐 红，2

(1. 上海市第七人民医院，上海 200137；2. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030)

唐红教授现任上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科主任、西医内科教研室主任、中西医结合内科教研室主任，上海市“十大”中医高级临床人才之一。在浦东新区的大力支持下，上海市第七人民医院2014年成立了唐红名中医工作室，笔者有幸成为名中医工作室传承人之一并跟随唐红教授门诊抄方。唐红教授从事内分泌临床工作30余年，在治疗糖尿病及其并发症方面有自己独到的经验，取得了良好的疗效。笔者现将其治疗糖尿病性周围神经病变的经验总结如下。

1 糖尿病性周围神经病变病因病机概述

糖尿病性周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。主要表现为肢体远端对称性神经病变，或是心血管系统、消化系统、泌尿系统等的自主神经病变，严重影响患者的生活质量。

中医无糖尿病性周围神经病变病名，国家中医药管理局制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》将糖尿病性周围神经病变归属于消渴病痹证范畴，中医诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》(中华中医药学会，2007年)，认为病因主要为饮食不节，七情内伤，劳欲过度，病久失治等。多数学者认为其基本病机主要为本虚标实[1]，其中气血阴阳亏虚是消渴病痹证的病理基础，痰浊血瘀则是其重要病理产物，影响着糖尿病性周围神经病变的发展，是病理关键[2]。钟欢等[3]通过研究阐明本病的病因可为经脉损伤、痰浊壅盛、气血虚弱等，瘀血是其关键病机。张永文等[4]将本病病理概括为虚和瘀，虚为气阴亏虚，瘀为瘀血阻络，因虚致瘀，虚瘀错杂，以虚为本，以瘀为标，贯穿于糖尿病性周围神经病变始终。梁立经教授对本病进行三消论治，认为脾虚为本，湿痰瘀浊为标[5]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精…水精四布，五经并行。”饮食中水谷精微物质的输布依赖于脾气散精的功能，因此脾气健运，水谷精微得以输布，五脏九窍、四肢百骸得以濡养，脾气亏虚，则水谷津液无以输布，停津为痰。张锡纯《医学衷中参西录》云“消渴虽有上、中、下之分，其证皆起于中焦而极于上下”，指出了消渴病的起病部位及进展。《圣济总录》论消渴谓“渴而饮水多，小便中有脂，似麸而甘”，皆谓其证起于中焦，因中焦膵病，累及于脾，可见消渴病起病之时即存在脾气亏虚，进一步阴损气耗，血液黏滞，运行不畅，气虚则无力推动血液的运行。叶天士云“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去”，提出了久病致瘀，瘀致久病的观点，血液的运行通畅依赖于气机的调达。唐红教授认为消渴病痹证以“瘀血”为其主要病机，并通过分析龙华医院内分泌科住院及门诊患者的病症特点认为本病病机以“瘀血”为主，可分为阴虚致瘀、气滞致瘀、气虚致瘀、阳虚致瘀、久病致瘀、痰湿致瘀，其中气虚血瘀为主要病机。消渴病痹证的发病过程是一个由浅入深，由轻转重，“久病必虚，久病必瘀，久病入络”的慢性演变过程。同时，血瘀、痰湿贯穿糖尿病的始终。血瘀、痰湿两者关系密切，均为津液不归正化所形成的病理产物，一经形成，又可成为新的致病因素作用于机体[6]。

2 辨证施治

唐红教授治疗消渴病痹证强调脾胃为根本，经曰：“治病必求于本。本之为言根也，源也。世未有无源之流，无根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。……后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”也有学者从脾胃论治的角度证明了其疗效确切，简小兵强调治疗消渴病痹证需顾护后天之本，从脾论治[7]。李光善等[8]通过应用温阳健脾通络的方法治疗糖尿病性周围神经病变发现可以明显改善其症状，改善神经传导速度及血浆同型半胱氨酸水平。唐红教授主张治病求本，以“瘀血”为核心，形成了以益气活血为基础的治疗之法，唐红教授认为今世之人起居无常，饮食不节，再加之情志内伤，脾胃受害首当其冲，导致脾气亏虚，终究气虚血瘀，且临床中常见的证型亦多为气虚血瘀型，治疗消渴病痹证则采用益气活血的原则，遣方用药上以补阳还五汤为基础方进行加减补气活血通络，方药如下：生黄芪15 g、当归12 g、川芎12 g、赤白芍各15 g、鸡血藤30 g、桂枝15 g、炒桑枝12 g、伸筋草15 g、路路通12 g、野木瓜20 g、丹参15 g、延胡索30 g，每日1剂，水煎服。唐容川谓：“黄芪之肉理色黄味甘，土之气味也。黄芪入土最深，又得土气之厚，所以黄芪大补脾。”方中黄芪大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通。

3 随证加减用药

《素问·标本病传论篇》云：“……病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”根据患者不同的变证、标本缓急随证进行加减。

3.1其他证型加减用药 气虚血瘀证虽然为临床中的常见证型，却不是唯一证型，但唐红教授治疗糖尿病性周围神经病变活血化瘀贯穿始终，以下将其他证型的加减用药略作简述。阴虚血瘀患者，常用六味地黄丸结合活血化瘀药物进行加减，予地黄、牡丹皮、山茱萸、泽泻、茯苓等养阴清热，《古今名方论》柯琴认为：“肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行，下无以奉春生之令，上绝肺金之化源。地黄禀甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者补之以味也，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主……地黄以护封蛰之本。”此加减宗六味地黄丸之意，滋补肾阴以清热。气滞血瘀患者，予血府逐瘀汤进行加减，方中加用荔枝核理气通络，且研究表明荔枝核含有皂甙、鞣质、α-甘氨酸等，其中所含α-(亚甲环丙基)甘氨酸可使血糖下降，肝糖原降低。阳虚血瘀患者，方用阳和汤加减，常加用仙灵脾、覆盆子温补肾阳，研究表明仙灵脾能促进阳虚动物的核酸、蛋白质合成，并具有雄性激素样作用，能提高机体免疫功能，特别是对肾虚患者的免疫功能低下有很好作用，能扩张外周血管，改善微循环，增加血流量，降低外周阻力，从而达到活血化瘀的作用，使气血运行顺畅[9]。痰湿血瘀患者，方用苍附导痰丸合活血化瘀药物加减，加用苍术、厚朴、藿香、佩兰等健脾理气，芳香化湿。久病血瘀患者常用四君子汤加减，方中党参、白术、茯苓等健脾益气，恢复脾之健运功能，补后天以助先天。

3.2根据症状加减用药 肢体麻木较重者可加用桑枝、桂枝、伸筋草、路路通等加强通络之效，肢体麻木疼痛者可加用延胡索、鸡血藤以活血通络止痛，手足痉挛者可加杜仲、桑寄生补肾除痹，夜寐不安者加首乌藤、茯神、远志安神助眠，且藤类药物亦有疏通经络的作用。患者胃脘不适反酸，考虑由糖尿病神经病变引起的胃肠道蠕动减慢所引起，可加用瓦楞子，近代常用其治疗胃及十二指肠溃疡，其主要含有碳酸钙，并含有机质及少量镁、铁、硅酸盐、磷酸盐等，碳酸钙能中和胃酸，减轻胃溃疡造成的疼痛。且《医林篆要》描述其：“去一切痰积，血积，气块，破癥瘕，攻瘰疬”。唐红教授善于一药多用，方中加用瓦楞子既能中和胃酸减轻胃脘不适症状，又能去瘀血痰结而改善肢体经络不畅造成的麻木等症状。夜尿频多者，加用益智仁，《本草拾遗》谓其：“治遗溺虚漏，小便余沥，……夜多小便者。”概糖尿病病机以虚为本，故予益智仁补肾固精缩尿。皮肤瘙痒者，加用白藓皮、苍耳子、苦参等以祛风止痒。泡沫尿患者考虑为蛋白尿漏出，加用牛蒡子。唐红教授认为糖尿病患者出现蛋白尿多为气阴两伤，尤其肾脏气阴两虚最为突出，阴虚则燥热，治疗上以益气养阴为主，牛蒡子味苦性寒，有宣肺利水、清热解毒之效。《药品化义》载：“牛蒡子能升能降，力解热毒。味苦能清火，带辛能疏风，主治上部风痰，面目水肿。凡肺经郁火，肺经风热，悉宜用此。”《本草经疏》云：“恶实，为散风除热解毒之要药。辛能散结，苦能泄热，热结散则脏气清明，故明目而补中。”且研究表明牛蒡子能促进组织的葡萄糖摄取，抑制α-葡萄糖糖苷酶，增强胰岛素敏感性，从而降低血糖，牛蒡子醇提取物能激活胶原酶，减少肾小球细胞外基质成分(包括减少Ⅳ型胶原纤维、纤维黏连蛋白)的表达，减轻细胞内蛋白非酶糖基化作用，降低蛋白尿，与黄芪合用，一阴一阳，一补一清，一温一寒，清补结合，寒温并用，共奏益气养阴、清热解毒、利水消肿的功效，不仅降糖还可降低蛋白尿[10]。有学者通过分析诸多医家治疗消渴病痹症经验表明，除外中药内服，众多方法手段治则上总体以化瘀通络为根本，效果颇佳[11]。

4 配合外治

以“瘀血”理论为基础，结合自身多年的临床经验，唐红教授经过多年的临床实践，对所使用的药物逐步改良，现自创了糖络宁方外敷穴位法治疗糖尿病性周围神经病变，其功效主要为活血化瘀、通络除痹。制作方法为取延胡索、辣椒等中药研为粉末，加入凡士林，诸药按照一定的比例充分混合搅匀备用。临床应用过程中进行辨证论治，选取相应的穴位，常用的穴位有八邪、手三里、八风、足三里等，八风穴主治足跗肿痛、脚背红肿、足趾青紫麻木，八邪主治手指关节麻木疼痛、手背肿痛，手三里主治肘臂疼痛、肢体瘫痪麻木、上肢不遂、上肢神经痛，足三里主治脾胃、下肢痿痹等疾患，根据病变部位进行选穴，取适量糖络宁涂于患处相应穴位上。延胡索辛温，活血散瘀、理气止痛，《日华子本草》曰其：“除风，治气，暖腰膝，破癥癖，扑损瘀血，落胎，及暴腰痛。”辣椒味辛，辛能宣散，可行气、行血，通络止痛，与延胡索合用可加强其止痛效果，药物外敷疗法为药物与穴位相互配合，能更好地活血通络、行气导滞、祛瘀止痛，瘀去络通肌肤得养，则肢体麻木、疼痛、发冷等诸证自除。药物外敷穴位不仅简便，且可直达病所，与中药内服合用更加起效迅速[12]。

5 医案举例

患者，女，76岁，初诊时间：2015年9月23日。主诉：反复口干多饮20年，肢体麻木1年。患者20年前无明显诱因下出现口干多饮，伴有体质量减轻，约减轻5 kg，母亲有糖尿病史，经当地医院检查明确诊断为“2型糖尿病”，予口服药物降糖治疗后血糖控制平稳。1年前无明显诱因下出现肢体发凉麻木，夜间加重。查体：震动觉及10 g尼龙丝觉、温度觉均减退，肌电图检查结果为多发性周围神经病。现用降糖方案：拜糖平50 mg口服，每日3次；格华止0.5 g口服，每日2次；诺和锐30 早20 IU、晚11 IU餐时皮下注射。FPG 6.29 mmol/L，2hPG 10.3 mmol/L，HbA1c 6.5%。目前患者乏力，手足麻木，排尿不畅，无胸闷胸痛，大便正常，夜寐欠安，舌淡暗，苔薄，脉细涩。西医诊断：糖尿病性周围神经病变。中医诊断：消渴病痹证，证型为气虚血瘀证，治拟益气活血。方用补阳还五汤加减，组方：生黄芪30 g、当归12 g、川芎9 g、赤白芍各15 g、鸡血藤30 g、川桂枝12 g、炒桑枝12 g、丹参30 g、首乌藤30 g、茯神15 g、益智仁15 g、桑葚子15 g、山萸肉15 g，水煎服，每日1剂。服后药渣再煎泡脚。二诊，患者肢体麻木减轻，继续上方加减治疗3个月，诸症明显好转。

[按] 唐红教授常引用《脾胃论》中的经典来教导我们，“凡欲察病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。该患者乏力、肢体麻木辨证属消渴病痹证气虚血瘀证，治疗上选用补阳还五汤为基础方，方中重用黄芪益气扶正，其甘味，培补中气，健达脾运，取其益气缓急之功，充血而生精微，以补虚损，《汤液本草》谓“柔脾胃，是中州之药”[13]；经曰：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反……”。黄芪不仅大补元气，还可顾护卫气，更有气虚甚者，将黄芪加大剂量至40～60 g，概因气为血帅，血为气母，脾胃虚弱,元气亏虚,则气血鼓动运行无力,以致脉络瘀阻,治取黄芪大补元气,脾胃健运，使气旺则血行,消瘀而不伤正。《景岳全书》载“当归可升可降，阴中有阳。其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。芎归俱属血药。芍药白者味甘，补性多，补血热之虚……消痈肿，赤者味苦，泻性多，通经破血”。鸡血藤补血活血通络，桂枝助阳化气、温经通络，桑枝祛风湿、利关节，疏通经络，丹参益气养阴，祛瘀血，生新血，首乌藤、茯神养心安神通络，桑椹子补血滋阴、生津润燥，山茱萸、益智仁补肾缩尿，纵观全方，黄芪为君，大补元气，活血化瘀通络之药为臣，佐以补肾、养阴之药，阴中求阳，气行血行，黄芪与当归合用亦取当归补血汤之意，补气生血，气血互生，补而不滞。当归、川芎、赤芍又有四物汤的影子，补血而不滞血，和血而不伤血。《医方考》谓四物汤：“气、血，人身之二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足，人与天地相似，故阴血难成而易亏。是方也，当归、芍药、地黄味厚着也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气……”君以黄芪更进一步加强了益气补血的功效。唐红教授用药讲究少而精，常一药多用，或用合方，黄芪、芍药、桂枝合用取黄芪桂枝五物汤之意，益气温经、和血通痹，且研究表明黄芪桂枝五物汤加减能显著改善糖尿病周围神经病变的症状及明显提高神经传导速度[14]。诸药合用还有镇痛、调节血脂、抗血小板凝聚等作用，还可以通过促进神经细胞内能量代谢来减轻局部水肿，修复因氧自由基损害而导致的神经病变，通过调节内皮生长因子在体内的表达改善微循环，进而调节神经传导速度，最终减轻患者麻木疼痛的感觉[15]。且活血通络之法不仅降低血清血管内皮生长因子，还可降低尿蛋白[16]。