方邦江教授治疗桥本甲状腺炎经验撷要

叶苗青，方邦江

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是公认的器官特异性自身免疫病，其特征是存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。本病多发于女性，早期表现为甲状腺功能正常，无甲状腺肿或轻度甲状腺肿，TPOAb阳性，随着病情进展，逐渐出现甲状腺中度肿大，质地坚硬，甲状腺功能减退。多数病例以甲状腺肿或甲状腺功能减退(简称“甲减”)症状首次就诊。目前本病尚无根治性治疗措施。上海中医药大学附属龙华医院方邦江教授从事内分泌代谢系统疾病临床诊疗工作30余年，将现代医学与中医个体化综合治疗紧密结合，尤擅长甲状腺疾病的中西医结合防治。笔者有幸侍诊其左右，亲身体验到中医药治疗本病所取得的显著疗效，因此特将方教授治疗本病的经验作一总结。

1 病因病机

HT没有相应的中医病名，根据其症状表现归属于祖国医学“瘿病”“瘿瘤”范畴，首见于《诸病源候论·瘿候》：“瘿同婴， 婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨络或缨核而得名。”本病发生多与先天禀赋不足、情志内伤、环境等因素有关。方教授认为该病发病与多种因素综合作用最终导致肝脾肾三脏功能失调密切相关。肝失疏泄、脾失健运、肾失温煦，均可致气、血、津液运行不畅而成痰湿、血瘀等病理产物，凝结于颈前而发为“瘿瘤”。或为素体阳盛、肝火旺盛之体，发病则易成心肝火旺之证，而表现为甲状腺功能亢进；或久病累及脾肾，又以脾气亏虚、肾阳不足为主要病机，表现为甲状腺功能减退和机体代谢能力降低。再者，就经脉循行路线而言，足厥阴肝经“循喉咙之后”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，足少阴肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”，由此可见，甲状腺所在部位为肝、脾、肾三条足经所属，此三脏功能失调必然会影响到甲状腺的功能。因此，本病病性为本虚标实，本虚为肝脾肾功能失调，标实为痰湿、血瘀凝滞贯穿疾病始终，二者相互影响、相互促进，最终导致病情反复发作，迁延难愈。

2 经验撷要

2.1“三结合”治疗HT 方教授认为，HT的治疗原则应是多方位综合治疗，不能仅着眼于局部表现，而是结合HT患者的体质、合并其他疾病情况以及就诊时的整体状态综合而论，即本病与他病相结合、局部与整体相结合、扶正与祛邪相结合。首先是本病与他病相结合。临证时不仅仅需辨清HT的诊断，更要重视患者所合并的其他系统疾病，如高血压、糖尿病、高血脂症、高尿酸血症等心脑血管疾病或代谢性疾病。虽然目前没有直接证据表明这些疾病与HT的发病有关联，但有文献研究表明，甲状腺激素(T3、T4、FT3、FT4)和促甲状腺激素(TSH)水平与血压、血糖、血脂、尿酸等指标存在相关性[1-3]。也有文献报道，HT患者发生幽门螺杆菌(H.pylori)感染的概率高于健康人群，而且抗H.pylori治疗4周可以降低HT患者TPOAb和TgAb滴度[4]。这些研究表明，其他疾病与HT发病之间可能存在着某种相互影响、相互促进的机制。方教授临诊时发现，经过3个月中医药治疗后，部分HT患者的血压、血糖、血脂、尿酸等代谢指标常与TPOAb或TgAb水平平行下降。因此方教授特别重视调理HT患者合并的其他疾病。

其次是局部与整体相结合。HT患者主要临床表现是甲状腺肿大，病位虽然局限于颈前，但方教授反对堆砌使用大量软坚散结或活血化瘀中药，而是结合患者体质辨识以及就诊时的整体状态，从产生痰湿、瘀血等病理产物的根本病机入手，立足于阴阳失衡和五脏功能失调，综合运用疏肝理气、健脾益气、补肾温阳等方法，使痰湿、瘀血消失于无形。

再次是扶正与祛邪相结合。《内经》云：“正气存内，邪不可干。”方教授认为，HT发病与机体正气不足密切相关，切不可一味攻伐，以免损伤正气。临床治疗时务必辨别虚实，虚者有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，实者有气滞、痰湿、水饮、瘀血之别。扶正与祛邪相须而用，缺一不可，可根据患者情况略有偏倚，不可犯“虚虚实实之戒”。

2.2分阶段论治 目前多数医师主张按照甲状腺功能情况将HT按照早、中、晚三期论治，早期予以疏肝行气、清热解毒，中期予以健脾疏肝、化瘤消瘿，后期予以温补脾肾、软坚散结。但方教授认为，HT发病并不是按照甲状腺功能正常-甲状腺功能亢进(简称“甲亢”)-甲减三期顺序进展。且分期论治容易拘泥于某一方或某一法，不易于初入临床工作的一线医生所掌握。因此方教授提出了将HT患者按照甲状腺功能状态分为甲状腺功能正常、甲亢以及甲减三个阶段论治的观点。

2.2.1甲状腺功能正常阶段 HT起病隐匿，发病时患者可无明显的临床表现，或仅有甲状腺弥漫性肿大，或伴乏力、纳呆腹胀、失眠健忘、咽喉不利等非特异性症状，甲状腺功能检查提示血清T3、T4、TSH水平正常，TPOAb及TgAb均增高或单一增高。此阶段病位在肝脾，肝失疏泄，脾失健运，气行不畅，津液聚而为痰，痰气交阻于咽喉，以邪实为主，治疗上以疏肝理气、健脾化痰治本，活血化瘀、软坚散结治标。

2.2.2HT合并甲亢阶段 临床上HT合并甲亢患者相对少见，临床表现为性情急躁、心悸、失眠、怕热、 多汗、食欲亢进等机体代谢增强的症状，除此之外，还可见突眼、上肢颤抖、周期性麻痹、重症肌无力等表现。甲状腺功能检查提示T3、T4均增高或单一增高，TSH水平降低，TPOAb及TgAb水平均增高或单一增高。本阶段以治肝为主，予以清肝、泻肝、柔肝、疏肝之法，辅以健脾、清心、滋肾之意，不忘佐以理气、活血、软坚之力，合而治之，方能显效。

2.2.3HT合并甲减阶段 甲状腺的生理功能是促进新陈代谢和生长发育、增加产热，因此当甲状腺功能减退时，患者就会出现精神萎靡不振、记忆力减退、怕冷、疲乏无力、肢体水肿等代谢降低、产能减少的症状，在女子可有闭经，在男子可有阳痿。甲状腺功能检查提示T3、T4水平均降低或单一降低，TSH水平正常或增高，TPOAb及TgAb水平均增高或单一增高。此阶段临床更为常见，病位在脾肾，脾之阳气不足，肾之精血亏损，因虚致实，而见痰湿、瘀血有形之邪阻滞局部。本阶段当以温补脾肾为治疗大法，即补脾气、填肾精、补肾阳，同时兼顾化痰瘀、消瘿瘤。

2.3用药特点 方教授治疗HT用药灵活、轻便，兼顾标本虚实，同时调理心身平衡，针对性强，常选择作用全面的中药，例如夏枯草有清肝泻火、软坚散结的作用，牡蛎有重镇安神、潜阳补阴、软坚散结的作用，二者均可治疗甲状腺肿大，不同之处在于前者适用于肝火旺盛者，后者适用于阴虚火旺、神志不宁者。这样可以避免开出药味多、药量大的大处方，不仅有利于减轻患者经济负担。现将方教授用药经验作一总结如下。

2.3.1调情志为先 HT发病率有性别差异，女性发病率是男性的3～4倍，高发年龄在30～50岁[5]。患者就诊时常流露出紧张、焦虑的情绪，追问病史可发现患病之人多是平素肝气郁结或心肝火旺导致情绪宣泄不畅或过极的体质，加之甲状腺所在部位为足厥阴肝经所属，女子以肝为用，由于女性在生理上存在经、孕、产、乳一系列特殊变化，致使肝之阴血常有不足、肝之阳气随之偏盛；肝属木，心属火，木生火，母病及子，心为五脏六腑之大主，心神动摇，情绪不宁，合而为之而易发为“瘿瘤”之病。因此方教授疏方时常加些安神定志的药物，而调情志又以调心肝两脏气血阴阳为基础，根据患者状态酌情增加2～3味。例如：合并高血压病属肝火旺盛者加夏枯草、益母草以泻肝、清肝，朱良春教授曾指出益母草有显著的清肝降逆作用，但用量必须增至60 g[6],并且益母草又有活血利水的作用，标本兼治。因此方教授临床中常根据患者血压水平调整益母草用量为60～120 g。另有部分患者因长期思虑过度，致使心血不足、肝气郁结，心肝同病，常选用柴胡、合欢皮、夜交藤、酸枣仁以疏肝解郁、养心安神，尤需重用酸枣仁40～45 g。

2.3.2慎用含碘中药 甲状腺是全身碘含量最高的器官，碘摄入量是影响HT发生发展的重要环境因素，随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加[7]。一些治疗瘿瘤的名方如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等，含有海藻、昆布、海蛤壳、海带等含碘丰富的中药。有关含碘中药在甲状腺疾病中的应用研究较多，但缺乏可靠的大样本实验数据支持，而目前倾向一致的观点是根据患者的甲状腺功能慎而用之，不仅甲亢阶段忌用含碘量多的中药，避免过量补碘引起抗甲状腺效应而抑制甲状腺激素合成；甲减阶段也需慎用，尤不能长期、大量使用，以免诱发甲亢。方教授经过30余年的临床验证，比较赞同以上观点，在甲亢阶段放弃使用含碘量高的中药，在甲减阶段，他常常喜用鳖甲(研末，一般6～9 g冲服)、夏枯草、象贝母、山慈菇、牡蛎、玄参等含碘量少的中药[8]，既能软坚散结消瘿瘤又能间接合成甲状腺素，一举两得。

2.3.3使用改善免疫功能药物 HT属自身免疫疾病，甲状腺组织的淋巴细胞浸润和循环中的甲状腺自身抗体增高是其特征。目前免疫调节治疗有糖皮质激素、硒制剂、维生素D3、雷公藤总苷等[9]。这些治疗经临床验证有改善HT患者免疫功能或者降低甲状腺自身抗体滴度的疗效，但还需要大规模实验以证明长期使用的安全性。因此，方教授提倡在中医辨证论治的前提下，选择具有调节HT患者免疫功能、降低甲状腺抗体滴度的中草药，如穿山龙[10]、白芥子[11]、黄芪[12]、夏枯草[13]等。穿山龙、白芥子及夏枯草均有消痰核、散结节的作用，而黄芪是补气之要药，对血压调节有双向作用，用量小时升压，用量大时降压，方教授认为临床用之不必太过考虑血压高低，而以气虚证为主要前提，根据气虚程度用量为20～120 g，为机体提供活血通络、化痰软坚的动力。

2.3.4善用虫类药 方教授认为HT起病隐匿，病程长，十分推崇清代叶天士所创的“久病入络”学说。因此临床上常配伍虫类药如僵蚕、地龙以通经络、化顽痰。其次可根据患者并发症的情况，配伍水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣以疏通脉络，使活血、化痰之力尤甚。但虫类药药性刚烈，属于攻伐之品，故方教授主张使用时应注意用法和疗程，以研末吞服疗效较好，避免长期大量服用，以免耗伤机体气血阴阳，或配伍沙参、生(熟)地、当归以调整平衡。

3 验案举隅

患者，男，68岁，2015年5月26日初诊。患者有高血压病、高血脂症、双侧颈动脉粥样斑块、前列腺增生病史。以体检发现甲状腺肿大2个月为主诉。未曾治疗。甲状腺功能示TSH 5.19 mIU/L(0.27～4.2 mIU/L)，TPOAb 208.8 IU/mL(0～34 IU/mL)，TgAb 0.87 IU/mL(0～115 IU/mL)，T3、T4正常。甲状腺彩超提示左侧甲状腺结节。诊断为桥本甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退。刻下症：口干，乏力，活动后心慌，晨起咳嗽咳白痰，腰膝酸软，夜尿频，2～3次，睡眠差，纳食可，大便秘结，舌体胖大，舌质淡暗，苔白略腻，脉滑。治以益气养阴、补益肝肾、健脾化痰、活血理气、软坚散结为法。疏方如下：太子参45 g、生黄芪60 g、陈皮9 g、鬼箭羽30 g、僵蚕9、紫贝齿30 g、怀牛膝30 g、肿节风9 g、生白术48 g、禹州漏芦36 g、胆南星36 g、赤芍药15 g、白芍药15 g、淫羊藿30 g、杜仲15 g、合欢皮15 g、鳖甲粉9 g。

此后患者每周就诊，以上方为基础方，根据情况随证加减，2015年10月27日复查甲状腺功能提示TSH 5.79 mIU/L，T3、T4正常。未查TPOAb、TgAb。2016年3月28日复查甲状腺功能提示TSH 4.98 mIU/L，TPOAb 141.7 IU/mL，TgAb 12.01 IU/mL。经过10个月纯中药治疗，患者血压控制稳定，精神好转，诸症平稳，TPOAb滴度明显降低，表明治疗有效。目前该患者仍在继续口服中药治疗中。

4 讨 论

目前西医治疗HT主要采取甲状腺激素替代疗法、免疫疗法、硒剂、碘同位素放疗法等[14]，但存在激素不良反应明显、停药后易复发，而手术及放射碘治疗往往会发生低血钙及其他手术后遗症[15]。中医药治疗在减缓疾病进展方面有绝对优势。方教授从事内分泌诊疗工作30余年，形成了一套系统的中医治疗甲状腺疾病的学术思想，用药温和，注重调整机体阴阳平衡，倡导同病异治即个体化治疗，要求患者每3个月复查1次甲状腺功能及甲状腺彩超，进行综合评价疗效。其临床经验非常值得后辈借鉴学习。