强迫症患者述情障碍的研究进展

强迫症(Obsessive-compulsive disorder, OCD)是一种以强迫思维和强迫行为为主要特征的慢性心理疾病，在一般人群中终生患病率为1.8%～2.5%[1]。精神分析理论认为强迫症采取的病理性防御方式更多与情感唤醒困难有关，例如压抑与隔离、仪式性动作和反向形成[2]；临床中亦能从强迫症患者主诉中得知他们无法分清自己的情感和感受，无法表达，即使察觉到焦虑等明显情绪时也会立刻以内隐性或外显性强迫行为进行缓解抵消。这一系列临床症状及主诉与Sifneos PE[3]在其他心身疾病患者中观察到的述情障碍现象类似。国内外近期对强迫症患者的述情障碍进行了相关研究，取得一系列进展，本文进行了相关研究的综述。

1 述情障碍的定义及测量

1973年，Sifneos PE[3]在其临床治疗中发现有一类患者，他们缺乏幻想世界，习惯用实用主义的方式思考问题，倾向于采取行为来回避矛盾、紧张的情境，很难感受某种情绪，并且经常找不到合适的词汇对感受进行描述，于是他首次提出“述情障碍”这一术语来描述不具备接受精神动力学治疗特征这一临床现象。

对于述情障碍的测量，目前最有效的工具是由Bagby RM等[4]修订的20题多伦多述情障碍自评量表(Toronto Alexithymia Scale, TAS-20)，共包括3个子量表，分别是：情绪识别困难、情绪描述困难和外向性思维。情感识别困难意为难以识别自己的情感，情绪描述困难意为难以描述自己的情感，外向性思维意为缺乏透露内在的态度、感受、愿望和欲念的能力，执着于外界事物的细枝末节。

2 强迫症患者存在述情障碍

早期一些学者对强迫症患者中的述情障碍进行了研究，Zeitlin SB等[5]对惊恐障碍和强迫症中的述情障碍进行了对比研究，发现更高比例的惊恐障碍达到述情障碍的常模临界分，而Bankier B等[6]对惊恐障碍和强迫症进行对比，发现强迫症患者述情障碍得分平均分高于惊恐障碍。其结果说明虽然相比于其他焦虑障碍，强迫症患者可能达到述情障碍常模临界分的比例较低，但依然存在述情障碍。近期一些学者更多将述情障碍作为连续性变量而非二分变量进行研究和探讨，即将关注点从TAS-20得分是否超过临界转变为研究其分数高低如何影响强迫症。由于述情障碍最初提出本是用来描述一种独立于人格的特质，因此该发展方向更符合“Alexithymia”的原义。Carpenter L等[7]和Roh D等[8]对强迫症患者的述情障碍进行了病例对照研究，发现强迫症患者述情障碍量表得分普遍高于健康对照，Grabe HJ等[9]的研究结果也发现除了外向性维度，其他两个维度得分都高于对照组。

述情障碍的存在被认为会影响强迫症症状的严重程度和自知力水平。强迫症患者由于经常采用情感隔离的防御机制所以曾被误认为自杀风险较小，然而近年来一项对自杀的研究发现，强迫症患者的自杀风险有显著增高[10]，Angelakis I等[11]在对强迫症自杀研究进行综述时发现共病情感障碍或拥有情感无能问题是自杀风险因素之一。De Berardis D等[12]对强迫症门诊患者的自知力和述情障碍之间关系进行研究，结果发现缺乏自知力的患者述情障碍更为明显，其中述情障碍的外向性维度可作为自知力的预测因子。De Berardis D等[12]进而对强迫症患者中的述情障碍和自杀意图进行前瞻性研究发现伴有述情障碍的强迫症患者其临床症状更为严重，并且自知力较差，他们拥有过高的责任感，且这些因子均与自杀意图相关。Kim H等[13]也对这一主题进行了研究，其结果发现强迫症患者的述情障碍占有较高比例，且与高自杀冲动显著相关。

强迫症本身被认为存在异质性，Bloch MH等[14]回溯过往研究，从共病、遗传模式、基因多态性以及脑影像学等角度验证其异质性的存在，而述情障碍在不同维度的强迫症之间有不同表现。Roh D等[8]对强迫症症状维度与述情障碍得分进行相关分析，发现唯有性/宗教强迫观念这一症状维度与TAS总分有相关性，而三因子中唯有情绪识别困难因子分别与性/宗教强迫观念和攻击性/检查维度有相关性。Khosravani V等[15]对强迫症和酒精成瘾患者进行了TAS测量，发现相比较酒精成瘾患者有更高比例的强迫症患者达到述情障碍的临界值，并且伴有述情障碍的强迫症患者Y-BOCs得分相对无述情障碍者较高。另外Khosravani V等[15]还评估了强迫症状维度，发现情感识别和外向性思维两个因子与强迫观念以及观念抵消这两个维度有相关性。

3 强迫症中述情障碍的内表型研究

述情障碍被认为是强迫症一种可能的内表型，内表型(endophenotype)的概念在20世纪70年代由Gottesman II和Gould TD提出，其被描述为可以通过“生化测试或显微镜检查”发现的内在表现型[16]，介于基因型和表现型之间。内表型用于探讨疾病的原理如下：在多基因遗传病中，如果与某一疾病相关联的表现型是高度特异的，而且相对于行为表现来说，它代表着更直接和更基本的性状，那么造成这些性状(内表型)变异所需要的基因数量要比那些引起精神病临床表现所需要的基因数量更少[17]。Gottesman II和Gould TD对内表型的使用提出了标准，以使内表型在多基因遗传病研究中发挥重要作用。包括：(1)与疾病共同存在；(2)内表型是可遗传的；(3)内表型状态独立，更可能是一种特质而不是一种状态；(4)在家庭中内表型和疾病共分离；(5)在患病家庭中内表型比未受影响家庭比率要高[18]。其中最重要的是可遗传性和稳定性[17]。

Grabe HJ等[9]对强迫症及其一级亲属和对照组进行了TAS-20评估，发现强迫症患者TAS-20总量表及情绪识别因子得分高于另外三组，但家族研究发现其与一级亲属间无相关性，这一结果表明强迫症患者中述情障碍可能并不具有家族聚集性。然而Min JK等[19]的研究发现述情障碍的候选基因COMT的Val158Met多态性基因型在强迫症患者中起到了一定作用，其中Met为Val的变异编码。研究结果表明，拥有Val/Val基因型的患者与拥有Val/Met或Met/Met基因型的患者相比更有可能出现述情障碍，该研究结果符合内表型与疾病共同存在这一特点，支持了述情障碍可能是强迫症内表型之一的假设。

对于强迫症患者中述情障碍的稳定性，Rufer M等[20]的研究发现，强迫障碍伴发抑郁患者在经过认知行为治疗后，TAS分数并没有随着强迫症状和抑郁的改善而在治疗前后出现差异。一项针对述情障碍进行干预的研究[21]表明其能够得到心理治疗的有效干预。述情障碍的特质假设认为其得分在疾病治疗前后没有显著差异，它独立疾病本身，是一种人格特质。研究者由此认为，强迫症中的述情障碍是一种稳定的人格特征而不是一种状态依存现象，符合内表型状态独立这一点，亦支持了述情障碍可能是强迫症内表型之一的假设。

4 结论与展望

本文从临床症状角度证明强迫症中述情障碍的存在，并阐述了述情障碍的存在如何影响强迫症的症状严重程度、自知力、自杀风险以及亚型分布，另外述情障碍所具备的可遗传性及稳定性表明其或可作为强迫症的一种内表型进行进一步的遗传研究，提示研究述情障碍可作为了解强迫症异质性及病理机制的有效手段，探讨述情障碍可能对理解强迫症症状及病理机制有启示意义。