正念干预对强迫症的应用研究进展*

强迫症是一种以强迫思维和强迫行为为主要症状的心理障碍，是一种引发强烈的痛苦，并严重影响学习生活、人际交往以及生活起居的精神疾病[1]。据研究表明，2000年～2015年间中国的强迫症患病率达到了0.90‰，终生患病率达到了3.17‰[2]。由于强迫症对个体的生活质量、认知和社会功能都造成了严重影响，被世界银行和世界卫生组织列为十大致残性疾病之一[3]。目前国际上针对强迫症获得实证支持较多的的一线疗法主要有暴露与反应预防疗法(Exposure and Respones Prevention，ERP)，认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，以及选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的药物治疗。研究表明有些患者药物治疗的有效率在50%～65%[4]，心理治疗中 ERP大约有20%的脱落率，并有25%的患者拒绝此疗法，而完成该疗法的患者中15%～40%的效果不明显，或是仍会有残留症状[5]。因此强迫症的治疗，尤其是心理治疗还亟待发展出更为合适有效的疗法。

近年来，正念作为一种干预方法被越来越多的应用在临床疾病的治疗当中，国外的许多实证研究都对正念干预的效果有着积极的证明，国内相关的临床实证研究也在不断发展中，尤其是正念干预对于强迫症的治疗效果近些年得到了许多的关注。

本文总结了将各种正念干预应用于强迫症临床治疗的研究，归纳整理已有研究对于这一领域的探讨，对于今后正念干预在强迫症以及其他临床精神疾病的进一步应用上提出了设想与展望。

1 正念与正念干预

1.1 正念的概念 正念最早源于记录佛陀教义的巴利文sati，1912年被译作英文mindfulness而成为一个科学的概念。目前正念接受最为广泛的定义，是由Kabat-Zinn J[6]提出的“一种带着意识的、不加评判地将注意力集中于此时此地的方法”，并且其具有三层含义：注意 (Attention) 、意识(Awareness)和记忆(Remember)。

1.2 正念干预的发展 随着正念这一概念以及其训练的技术不断发展完善，结合其他心理治疗方法整合而成的各种基于正念的心理干预也在不断发展壮大中。从1979年Kabat-Zinn J在麻省大学医学中心创立正念减压疗法(Mindfulness-based Stress Reduction，MBSR)，帮助临床患者减轻压力和痛苦开始，发展出了一系列以正念为基础的干预疗法，例如正念认知疗法(Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT)、辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)、正念行为疗法(Mindfulness-based Behavioral Therapy，MBBT)、接纳与承诺疗法(Acceptence and Commitment Therapy，ACT)等。本文所探讨的正念干预，即包括以上疗法的各种基于正念的心理干预方法。

2 正念干预对强迫症的应用

正念干预一直被广泛运用于各种临床治疗与康复中，对于各种精神疾病的治疗都有着许多实证研究，近年来对于焦虑症、边缘型人格障碍、进食障碍、抑郁症、创伤后应激障碍等的研究都在不断发展。根据大部分的研究报告显示，在完成正念的干预治疗后，参与者相关的生理和心理症状都可以获得不同水平的改善[7]。

2.1 正念干预应用于强迫症的研究方法

2.1.1 个案研究 正念干预应用于强迫症的研究开始于2004年Singh NN等[7]对一个个案的报告，这个研究使用耶鲁布朗强迫症状量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS)与贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)，在16次干预的前后以及2年的随访中进行测量评估。结果表明患者的强迫症状得到减轻，抑郁水平降低，社会功能恢复。在一开始的研究中，个案法一直是最主要的研究方法， 2007年Patel SR 等[8]采用8周MBSR治疗一例强迫症患者，并进行了3个月的随访研究。患者在报告中表示自己学会将闯入性想法看作心理活动而不是事实，以及用不评判的观点看待事物。并且Y-BOCS和多伦多正念量表(Toronto Mindfulness Scale，TMS)的测量证明其强迫症状显著减轻，而正念水平显著提高。同时在随访中该患者报告表明生活质量提高，能够有效的管理强迫症。除此之外，2009年Firouzabadi A等[9]，2011年de Zoysa P[10]的个案都通过量表的前后测量以及对个案报告的分析理解，证明了正念干预对于强迫症的治疗是有效的。

2.1.2 单组追踪研究 除了个案的案例报告，有一部分研究开始采用对一组强迫症患者进行干预前后测量的追踪研究。2007年 Gorbis E等[11]对139例经过传统治疗方法未得到症状缓解的，诊断为难治性强迫症的患者进行了基于正念的行为治疗(Mindfulness-based behavioral therapy，MBBT)，这个干预结合了ERP和正念训练，Y-BOCS的前后测量结果证明了MBBT对于这组患者强迫症状缓解上的疗效，同时特定恐惧、社交恐惧、广泛性焦虑、抑郁的症状也有减轻，而患者的内省能力与一般功能则有提升，且性别、年龄、初始强迫症状、是否伴有精神病性症状、住院或门诊状态等因素对此改变都没有影响。Fairfax H等[12]也在2014年对于一个长达6年的强迫症团体干预进行了分析报告，表明正念干预提升了患者的专注力、觉察力、接纳能力，帮助减缓思考、放松和睡眠，对于症状的改善存在效果。

2.1.3 随机对照组研究 随着正念干预的发展与应用普及，随机对照组研究(Randomized controlled trial，RCT)成为了这个领域最主流的研究方法。2008年一项研究将非临床诊断，符合强迫症状的大学生17人，随机分为正念干预组8人和等待对照组9人，采用强迫清单(obsessive- compulsive inventory-revised, OCI-R)和正念问卷(mindfulness questionnaire,MQ)进行评估，Hanstede M等[13]发现正念练习对于强迫症状的减轻有疗效，尤其是接纳想法对于停止穷思竭虑的过程非常有效。在伊朗也有针对强迫症患者的研究[14]，其研究对象为由DSM-IV诊断为强迫症的女性患者24例，随机分为正念干预组和无干预的对照组，Y-BOCS的测量结果表明干预组和对照组相比，强迫症状有改善，同时研究还发现正念能够帮助减少检查、犹豫等强迫习惯。2014年Külz AK等[15]将128例经CBT治疗后仍有残留症状的强迫症患者随机分为两组，接受MBCT干预或心理教育，这个将持续12个月的随访研究还在进行中，其研究结果令人期待。同时还有一项正在进行中的研究，是由 Strauss C等[16]在2015年将正念与传统疗法ERP相结合(Mindfulness-based exposure and response prevention，MB-ERP)，将40例符合DSM-IV诊断标准的强迫症患者随机分入ERP组和MB-ERP组的项目。

2.1.4 质性研究 除了量化研究，2012年Herten-stein E等[17]对于一组接受MBCT治疗的强迫症患者进行了质性研究，更加深入地探讨了正念干预对于强迫症治疗可能的疗效机制。2016年Sguazzin CMG等[18]对32例有残留症状的强迫症患者进行了8周的MBCT干预，患者报告的分析表明其强迫症状有不同程度的减轻，生活质量得到了提高。

2.2 正念干预应用于强迫症的疗效 从已有的研究结果来看，正念干预对于强迫症状的减轻是有疗效的，量化研究前后测以及随访的数据结果提供了可靠的依据。除了国外的研究，2011年刘兴华等[19]通过多基线个案设计，以正念为基础的认知行为疗法对强迫症进行了干预研究，东振明等[20]对于9例强迫症采用正念体悟疗法的研究都表明正念干预对强迫症的治疗应用在国内有着同样的适用性。

同时，强迫症也与生活质量的降低和极度痛苦紧密联系，所以对于强迫症来说，治疗效果不只是症状的减轻，也体现在生活质量的提高上。已有研究中大多提到了正念干预对于强迫症患者生活质量的改善[21]，但是还未有对于生活质量进一步的量化研究结果。

但是以上提到的大部分研究，都是采用结合正念技术的各种疗法作为干预，即便患者报告显示正念在干预中的重要作用，但并不能确切说明正念技术在干预中对强迫症的改善程度与影响内容。对此，开始有研究者将正念干预与其他干预方法进行对比研究。Wilkinson-Tough M等[22]在2010年采用个案的时间序列设计来探讨正念训练和放松训练之间的影响差异。研究过程为初始2周的无干预监测阶段，2～3周的放松训练阶段(控制正念干预的非特定影响因素)，以及6次个体正念干预。结果参与研究的3例被试的Y-BOCS分数在正念干预后比基线阶段降低，其中2名被试在正念干预阶段后的分数比放松阶段后的分数降低，以及2名被试在干预后2个月的随访中也报告了正念对于自己想法与行为混淆、思维抑制等方面有明显改善。这表明排除其他因素，正念干预对强迫症症状减轻的疗效还是显著的。

2.3 正念干预应用于强迫症的机制探讨 关于正念干预对于强迫症的改变机制，各项研究中都有一定的分析与探讨。普遍认为参与体验而不是回避体验，不执着于想法，对当下的体验与感受，以及创造一种能够重新评估自己体验的环境是正念干预对强迫症起作用的主要部分。

认知的改变是一种主要的观点。强迫症的认知行为理论[23]认为，引发和维持强迫症的主要因素为功能失调性信念(dysfunctional beliefs)、中和行为(neutralization) 和应对策略(coping strategies)，包括夸大危险发生的可能性、后果的严重性及责任感；不能忍受不确定性及完美主义；控制欲强；思想与行动融合(thought-action fusion，TAF)。Fairfax H[24]正念干预帮助强迫症患者改变了认知模型，即觉察自己的当下体验，包括不愉悦和不想要的强迫思维，鼓励患者以不评判的态度接纳，减少控制欲望，接受不确定和不完美，从而以合适的行为代替过去的回避、抑制的应对方式。而Wilkinson-Tough M等[22]发现患者经过正念干预减少了思维抑制的症状，改善了强迫症患者思维与行为混淆的状态，即让他们明白想法并不是事实。这一点对于强迫症患者来说十分重要，因为认为想法是重要的，并且会导致事物的真实发生，即思想与行为融合是强迫症的主要维持信念。

此外Teasdale JD等[25]还提出了鉴别激活假说(Differential Activation Hypothesis，DAH)，这是针对正念干预对抑郁症的作用机制而提出的假设，认为正念能够帮助患者觉察并定义自己瞬时的消极情绪，中断这个过程并做出不同的反应，也就是通过正念的化解与去中心来避免陷入“漩涡”。这样的影响过程也同样适用于强迫症，例如思维反刍、威胁监控过程的觉察与改变，也就是强迫症在强迫思维发生时可以觉察到自己确切的想法与信念，及时中断并采取与强迫行为不同的方式来做出改变。这个假设的根本观点在于，正念干预对于患者的改变并不在于认知内容，而在于和思维的关系，对强迫症患者来说就是觉察和接纳强迫思维，并且将觉知带入自己的日常生活，发现自己想要通过强迫行为缓解焦虑的倾向，并反应以更适当与积极的行为模式来做出改变。

除了心理机制，研究表明正念干预在脑机制上主要是与额区θ波、枕区γ波、事件相关电位P300成分的变化，以及扣带回、前额叶、脑岛等脑区的结构改变与功能激活有关[26]。但是针对强迫症，正念干预带来的生理机制变化还没有明确的研究。

3 不足与展望

根据已有研究的讨论与分析，正念干预对强迫症的治疗理论仍在不断的完善当中，但是大多数的理论基础还比较薄弱，尤其是其影响机制，还缺乏更可靠的研究支持。

虽然近十年来，正念干预对强迫症应用的实证研究越来越多，但大部分还处于探索的阶段，研究方法简单，样本量较小。并且由于基于正念的干预大多结合了其他例如CBT、ERP的基础治疗方法，所以很难完全区分出正念干预在整个治疗中所占比例，以及它和传统的CBT等疗法之间的优势与差异。例如Potter K等[27]在2017年的一项质性研究中的结果表明，接受正念干预的强迫症患者认为正念干预是一种有效而健康的方式，但并不确定单一使用正念干预是否会有疗效。因此今后的研究可以增加样本量与随访的时间，并且将正念干预与其他传统治疗方法有更多的对照研究，以探明正念干预的确切疗效。

同时目前的研究大多针对强迫症状的测量与分析，而强迫症患者的生活质量情况与生理改变也是需要去关注的很重要的方面。因此今后的研究可以通过fMRI和血液分析，从脑影像、遗传等生理指标，以及生活质量这一部分的指标，对正念干预的疗效以及强迫症患者的改变机制有更进一步的探索。