基于脏象学说从肾论治眼病的理论探讨和临床应用*

★ 王晶莹 梁丽娜* 许凯 陈雪峰 庄曾渊（中国中医科学院眼科医院 北京 100040）

中医传统认为目视万物与肝最为密切，从肝论治目病也是眼科治疗的基本理念，但如果溯本求源，做进一步探究却可以发现，目能视瞻万物与肾有十分密切的关系。肝肾同居于下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微且互相资生，肾精为肝血化生提供物质基础，并且肝血上养于目依赖于肾气的推动；此外，肝体阴用阳，肾水能涵养肝木，肾中精水充盛，肝木得养条达，则目视精明。因此，虽然从传统理论上讲肝主目，但肾对目的生长发育和视觉功能也发挥着重要作用。本文以脏象学说为基础，系统梳理肾与目关系的理论渊源、从肾论治眼病的病机及临床应用，深入探讨肾与目的相关性，对肾与目的关系予以再认识，为眼科临床“从肾论治眼病”提供理论指导和依据。

1 肾与目关系的理论渊源

1.1 肾主藏精，是目生成发育的物质基础 肾主藏精，“精”是构成人体和维持生命活动的根本，包括先天之精和后天之精，先天之精与生俱来，是构成胚胎的原始物质，其盛衰主宰机体的发育；后天之精是脾胃运化生成的精微物质，可化生为五脏六腑之精下归并充养肾藏的先天之精。《审视瑶函》曰：“眼乃五脏六腑之精上注于目而为光明”，即汇同于肾的先、后天之精共同促进目的形成和其生理功能的发挥；《灵枢·大惑论》进一步指出肾精与目形成的关系：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精与脉并为系。”明确提出肾精是目形成的物质基础，肾的精气及强弱直接影响了目的生长发育。

1.2 肾气充沛，目视精明 《审视瑶函·目为至宝论》曰：“外有二窍，以通其气，内包诸液，液出则为泪。中有神膏、神水、神光，真血、真气、真精，皆滋目之液也。”目内诸液，不仅为目窍的构成部分，而且是视觉活动的物质基础，但目为清窍，其位最高，津液上至眼内需要依靠肾气的蒸腾和推动［1］。肾气由禀受于先天的肾精所化，封藏于肾，而肾精得以发挥生理作用却不无故流失，也是依赖于肾气的闭藏和激发，二者互资互用，为濡养瞳神、保证正常视瞻活动提供了物质保障。此外，若肾气及肾阴肾阳充沛，则脾气及脾阴脾阳得以滋养和推动，以助肾精化生、输布，营养目窍及各脏腑等。

1.3 肾者主水，濡润目珠 肾为水脏，主津液，《灵枢·五癃津液别》曰：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”津液在目外为泪液，为目窍润泽之水，可使黑睛白睛润泽光滑；在目内则主要为神水、神膏［1］，神水滋养神膏，神膏涵养瞳神，二者皆可填充目窍、维持眼球形状，是发挥正常视功能的物质基础。肾气蒸腾推动各脏腑之气参与机体的水液代谢和输布，津液输布正常，则目窍圆润光泽、明视万物。

1.4 肾生髓通于脑，脑充目明 《黄帝内经》是最早论述“肾、髓、脑”关系的中医经典，如《素问·经脉篇》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《素问·五脏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑。”皆认识到肾主藏精，精生髓，上充为脑，故肾为生髓之官，脑为聚髓之海。清代王清任又深化了“脑与目”之间的联系［2］，如《医林改错·脑髓说》曰：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓，盛脑髓者，名曰髓海……两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”可见脑为髓海，目为脑之所余，当肾精旺盛，髓海化生有源，才能滋养支持视瞻功能的完善、目光敏锐。

1.5 肝肾与目的相关性 肝肾之间素有“肝肾同源”之称，肝主藏血而肾主藏精，精血皆来源于由水谷精微，且肝血的化生需要肾精作为物质基础，并有赖于肾中精气的推动，若肾中精气丰盛充沛，则肝血充沛可上养目睛；肝主疏泄而肾主封藏，肾水涵养肝木，则肝木得养、疏泄条达，可促使肾气封藏有度，肾精不无故流失而得以充养目窍，保证目的形成和视瞻功能。

1.6 肾、经络、目的相关性 经络是运行气血、沟通表里及全身各部的通道，是目与脏腑之间的桥梁，《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，气精阳气上走于目而为之睛。”即气血津液等精微物质循十二经络上行于目窍，以濡润营养目及目系。而五脏之中，肾与经脉关系最为密切，《难经·八难》有曰：“诸十二经脉者，皆系生之原，所谓生气之原者，为十二经之根本也，为肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根”，表明了十二经脉以肾为本，肾气为经脉运行通畅的原动力。肾的功能活动正常，经脉通利，则五脏之精循经脉上聚以资目系发育及视瞻精明。

2 从肾论治眼病之病机探讨

2.1 肾精亏虚，目失濡养 《素问·脉要精微论》云：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审长短；以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”《灵枢·口问》又云：“精不灌则目无所见。”目因精而明，若肾精亏虚，髓海不足，阴精耗损而精血无以充养目窍，则视物不清、目无辨色。此外，“精生气，气生神，肾精一虚，则阳光独治。阳光独治，则壮火食气，无以生神，令人目暗不明。”（《审视瑶函·瞻视昏渺症》）当肾精亏乏，肾中水火失去平衡，易产生肾阳偏亢而消耗真气，影响人体活动及视觉功能。

2.2 肾气不足，精血乏源 “气乃先天肾中一点生阳，静而复动化生精血”（《血证论》）。“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精藏于肝而化清血”（《张氏医通》）。若肾气不足，精血气化不利，则肾精乏源、肝无血藏；并且真气亏虚，气血推动运行无力，可致经脉闭塞不畅，精血无以濡养双目则出现两目干涩、视瞻昏渺等症状。

2.3 肾水不足，无以制肝火、无以济心火 《四诊抉微·察目部》云：“肾水枯涸，故目无精华，不能朗照。”《本草经疏》又云：“目光短，属肝血虚及肾水真阴不足；目昏，属肝虚有热，兼肾水真阴不足；目翳，属肝热，兼肾水不足。”根据中医五行学说，肝木之调达有赖肾水涵养，若肾水不足，水不涵木，则肝火无所制约，肝阳上亢，伤阴耗液，无以濡养目窍而发目病；从阴阳升降理论可知，心火下降于肾，肾水上济于心，二者水火既济才能维持两脏的生理机能平衡，若肾水不足，不能上滋心阳，心火亢极则易上炎于目，可致两眦赤红、胬肉肥厚等眼病。

3 从肾论治眼病临床举隅

通过临床实践及文献学习我们发现从肾论治眼病在临床上应用广泛，不仅适用于眼睑、结膜、角膜等外障眼病的治疗，而且也用于葡萄膜、视网膜、视神经等内障眼病的治疗。

庞赞襄［3］认为上睑下垂为气虚不能上提、血虚不能养筋，治疗肾阴不足而致肝阳上亢者，选用育阴潜阳熄风汤以育阴潜阳、熄风通络，取得较好疗效。

王磊等［4］采用补肾丸合明目五子治疗蒸发过强型干眼症，马芬俞［5］采用滋阴补肾方治疗水样液缺乏的干眼症，结果均显示补肾法在改善干眼患者的自觉症状，促进泪液分泌，延长泪膜破裂时间等方面疗效确切。高建生［6］认为单纯疱疹病毒性角膜炎病机为本虚标实，治疗宜益气固表、补肾托毒，自拟补肾托毒方，同时局部配合抗病毒眼药，可减少和防止单纯疱疹病毒性角膜炎复发。毕宏生等［7］对1915-2013年中医药防治葡萄膜炎临床研究文献进行数据挖掘研究发现，葡萄膜炎与肝、肾脏腑相关性最为密切；陈达夫［8］建立的内眼结构与六经相属学说中认为，虹膜、睫状体、视网膜都属于足厥阴肝经，眼内一切色素属于足少阴肾经，葡萄膜是眼内富含色素最多的组织，因而葡萄膜炎发病与肝、肾相关，临床采用滋肾清肝治疗葡萄膜炎疗效显著。赵桂霞等［9］通过临床观察发现益气升阳、滋肾明目法是治疗反复发作的急性重症视神经炎的有效方法。王聪等［10］发现疏肝滋肾活血利水方可以明显改善眼压已控制的原发性开角型青光眼患者的眼血流动力学、视盘血液循环、视网膜神经纤维层厚度及视盘盘沿面积，从而较好保护视神经功能。现代中医普遍认为，非增殖期糖尿病性视网膜病变主要因阴虚燥热，日久肝血亏损、肾精不足而致肝肾阴虚，因此治疗以滋补肝肾为主。苏晶等［11］研究认为滋阴补肾片对干性老年性黄斑变性患者视物昏矇、视物变形、眼前暗影、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等肝肾亏虚之症状有较好疗效。

综上所述，本文通过梳理肾与目的理论渊源，探讨肾与目病的病机相关性，归纳分析从肾论治眼病的临床应用，可以发现肾在目窍形成和视觉功能中占主要地位，提示在临诊过程中应重视从肾论治眼病的必要性和重要性，从而更好地指导临床实践。