黄土汤临床与实验研究进展

胡泽雨，王颖

浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

黄土汤同名方剂约有6个，分别用以治疗出血、小儿惊风、赤疹瘙痒、霍乱吐泻等。如《备急千金要方·卷十二》：“黄土汤，治卒吐血及衄血方”，以灶心黄土、甘草、白术、阿胶、干姜、黄芪组成；《外台秘要·卷三》：“又黄土汤，疗鼻衄，去五脏热气结所为，或吐血者方”，以当归、甘草(炙)、芍药、黄芩、川芎、桂心、生地黄、釜月下焦黄土等为主药；《医略十三篇·卷十一》：“黄土汤主治霍乱吐泻”，以净黄土、广藿香、生木香、宣木瓜、陈橘皮、紫厚朴、白扁豆、活水芦根组成。此外，《增补内经拾遗》和《普济方》亦有黄土汤的记载，分别用以治疗小儿急慢惊风及赤疹瘙痒等。本文所言黄土汤，乃古今医家最为常用，方出《金匮要略》。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”“甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各3两，灶心黄土半斤”。因灶心黄土色黄，故方名为黄土汤，而灶心土又被美誉为伏龙肝，故黄土汤又名伏龙肝汤(《三因极—病证方论·卷九》)、伏龙肝散(《脉因症治·卷上》)。方中灶心黄土温中、收敛、止血为君药；白术、附子温阳健脾，助君药以复脾土统血之权，共为臣药；生地黄、阿胶滋阴养血止血，既可补益阴血之不足，又可制约术、附之温燥伤血，是为佐药；而生地黄、阿胶得术、附又可避滋腻呆滞碍脾之弊；苦寒之黄芩，不仅止血，又可佐制温热以免动血，亦为佐药；甘草为使，和药并益气调中。纵观全方，正如清·吴瑭所言“甘苦合用，刚柔互济法”(《温病条辨》)，以刚药温阳而寓健脾，以柔药补血而寓止血，寒热并用，标本兼顾，共奏温阳健脾、养血止血之功。

关于黄土汤的应用多立足于血证。晋·王叔和云：“寸口脉芤，吐血，微芤者，衄血......宜服黄土汤......”(《脉经·卷第二》)。明·王肯堂云：“先便而后血，此远血也，由足阳明随经入胃，淫溢而下者也，黄土汤主之”(《证治准绳·第三册》)。清·陈修园：“黄土汤，不独粪后下血方也。凡吐血、衄血、大便血、小便血、妇人血崩及血痢久不止，可以统治之”(《医学三字经·卷一》)。概而言之，黄土汤主要用于治疗脾阳不足，脾不统血诸证，以虚寒性出血为主症。现代亦常用于上消化道出血、慢性溃疡性结肠炎及功能性子宫出血属脾阳不足、脾不统血者。此外，近年来，黄土汤亦较多应用于肿瘤的治疗。肿瘤虽病证繁多，有气滞血瘀、痰湿凝聚、热毒内蕴、正气亏虚等，但正气虚弱往往被视为肿瘤发生的基本病因[1]，而黄土汤因其温阳健脾，可通过扶正固本而增强抗邪能力，从而驱邪外出。

1 黄土汤现代临床应用

1.1 治疗消化道出血 黄土汤加减方治疗消化道出血的报道较多。葛传富等[2]以黄土汤治疗上消化道出血29例，治愈15例，显效11例，无效3例，总有效率89.6%。陈妙峰[3]用黄土汤治疗113例中焦虚寒、脾不统血型上消化道出血，止血效果达到100%。王啸等[4]将消化性溃疡合并上消化道出血的患者随机分成2组，2组基础治疗相同，对照组用泮托拉唑40 mg加入0.9%氯化钠溶液静脉点滴，治疗组在此基础上并用黄土汤加味汤剂服用，通过测定用药前及用药后24、48、72 h空腹胃液pH值以评价疗效，发现治疗组总有效率为97.56%，明显优于对照组80.49%，提示黄土汤加味能促进消化性溃疡愈合，止血效果明显。许思华[5]将70例老年消化性溃疡合并上消化道出血患者随机分为2组各35例，对照组给予静脉滴注奥美拉唑14天；之后改用口服奥美拉唑肠溶片14天。观察组在此基础上采用黄土汤进行治疗，14天后对照组总有效率71.4%，观察组总有效率97.1%，观察组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。同时治疗后随访1年发现：观察组出血复发率明显降低，止血效果明显提高。

1.2 治疗结肠炎 黄玉龙等[6]治疗溃疡性结肠炎1例，患者3年前开始出现腹痛、腹泻，遇冷加剧，便血每天3～4次，并伴有腹胀嗳气、恶心呕吐、气短乏力症状，相继口服西药和手术治疗均无缓解。中医诊断为便血脾胃阳虚，给予黄土汤治疗，服用7剂则便血、腹痛、腹泻症状已缓解，随后给予附子理中丸汤药送服，3月后调方继用黄土汤加味治疗，患者服用1年已无腹痛、腹泻、便血症状，饮食、休息、大小便均已正常。田颖等[7]将100例慢性溃疡性结肠炎辨证分型为脾肾阳虚型、肝盛脾虚型、湿热下注型：脾肾阳虚型以黄土汤加砂仁、肉豆蔻、当归等；肝盛脾虚型以黄土汤去附子、生地黄加薏苡仁、白芍、陈皮等；湿热下注型以黄土汤去附子、生地黄加白头翁、紫花地丁、秦皮等，结果临床治愈81例，显效12例，好转5例，无效2例，总有效率98%。马剑海等[8]以黄土汤治疗慢性溃疡性结肠炎68例，随机分成治疗组35例、对照组33例，治疗组采用黄土汤加减口服，对照组采用水杨酸柳氮磺胺吡啶(SASP)口服，结果发现，治疗组总有效率达94.2%，而对照组仅为54.5%。

1.3 治疗功能性子宫出血 功能性子宫出血是指经期未至或已过，然经血暴下不止或淋漓不尽。邱荣安[9]用加味黄土汤治疗功能性子宫出血13例，治愈率100%。舒士建[10]治疗功能性子宫出血患者，先以黄土汤加减2剂止血，后以黄土汤加八珍汤调理后而痊愈。阎祥敏[11]治疗功能性子宫出血患者50例，服用加味黄土汤后，治愈者37例，疗效明显者9例，无明显疗效者1例，子宫肌瘤过大手术摘除3例，有效率达92%。马大正[12]临证治疗功能性子宫出血，患者月经淋漓不净，初辨证为血热型出血，并以犀角地黄汤凉血止血，3剂后，患者阴道出血减少、色淡红，舌淡，苔薄白，脉细，故以黄土汤加味温阳健脾止血，4剂后出血已净，效果显著。

1.4 治疗糖尿病性腹泻 对于糖尿病性腹泻用西药效果不明显的患者，方秀梅[13]采用黄土汤加减治疗21例患者，治愈15例，显效2例，有效2例，无效2例，总有效率达90%。莫小书[14]在临床研究中，把64例糖尿病性腹泻患者随机分为治疗组和对照组，各32例，2组患者在性别、年龄、病程方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组以黄土汤加减治疗，对照组以口服地衣芽孢杆菌活菌胶囊治疗，2个疗程后，治疗组总有效率90.63%，对照组总有效率53.13%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

1.5 治疗消化道肿瘤 王美英等[15]治疗30例大肠癌患者，寒证用加味黄土汤，热证用加味槐角地榆汤，治愈4例，显效14例，好转9例，无效3例，总有效率达到90.0%。裴正学[16]在治疗早期大肠癌患者的临床实践中，对于症见面黄、乏力、便血，食欲不振、少腹隐痛，脉象沉细，舌质胖嫩、苔薄白，属肠风虚寒型大肠癌的患者，使用黄土汤加减化裁，疗效满意。王长志等[17]对胃癌属脾胃虚寒型患者(西医诊断为胃癌慢性出血期)采用黄土汤化裁进行治疗，疗效显著。方中以代赭石取代灶心土为君药，因代赭石兼具止血止呕之功，且灶心土取用不便。王世玉[18]运用黄土汤加味治疗胃癌出血，患者症见面色苍白、神志不清、气短脉微、四肢不温、呕血等，以黄土汤加人参浓煎200 mL，分2次服用，6 h后患者急性病症已去，神志清、呕血止，随后继用原方治疗，疗效显著。王海媚等[19]探讨恶性肿瘤并发出血的中医辨证施治，对脾胃虚寒型给予黄土汤加减治疗，取得了良好的疗效，并认为扶正培本法是中医防疗肿瘤出血的最大特色。此外，黄土汤对于癌症术后病人的恢复也有重要作用，卢红治[20]临床治疗食管癌术后，症见食欲不振、呕吐、面黄消瘦等的患者，给予黄土汤加味，疗效良好。庞泮池[21]临床治疗宫颈癌放疗后产生直肠后期反应的患者，症见便血多、色鲜红、里急后重、腰酸乏力、脉细小、舌质淡等，给予黄土汤加减治疗，服药2月则便血止、纳食馨，再以补气养血善其后。和贵璋[22]治疗膀胱癌术后尿血患者，初诊症见：无痛性尿血，膀胱有肿瘤，癌胚抗原等癌症指标高于正常值2倍以上。中医辨证为虚热下移小肠、转移至膀胱，致於结聚而成肿瘤；正气损伤故而乏力困怠、自汗贫血，给予黄土汤加味治疗，另口服养血固本胶囊。1月后复诊，兼见湿阻中焦、热隔上焦症状，以原方合三香汤加减给予治疗。又2月后三诊，肉眼已看不到血尿，饮食有所改善，继用原方加减治疗。再4月余四诊，经化验有关癌症指标在正常范围，患者面色红润、纳食已佳、汗出减少，但仍有身冷、无力、疲乏等症状，继以原方加味收官，巩固已有疗效。

1.6 其他 闫宽厚[23]治疗顽固性呕吐，抓住脾胃虚寒、胃阴损伤之本质，给予黄土汤加减，4剂而愈。对于宫颈癌患者放射性直肠炎，任凤霞等[24]认为针药结合治疗效果良好：一宫颈癌患者接受化疗，6个月后出现便血、每天4～5次，同时小腹坠胀、四肢冰凉、纳食较差，给予针刺配合艾灸治疗，同时口服黄土汤加减，3日后便血明显减少，食欲逐渐正常。5日后便血止、精神佳，食欲好。介焕侠等[25]以黄土汤加和胃降逆之品治疗产后呕吐2例，疗效满意，并认为产后呕吐的病机既有败血上冲，亦有脾胃虚寒。李海新[26]运用黄土汤治疗复发性口腔溃疡，将200例患者随机分为治疗组和对照组，各100例。治疗组口服加味黄土汤，同时外敷洗必泰口腔溃疡膜；对照组口服维生素B、维生素C，同时外敷洗必泰口腔溃疡膜，疗程1个月。结果，治疗组有效率99%，1年内复发率为15%；对照组有效率61%，1年内复发率为83%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。李波等[27]用黄土汤加减治疗非感染性精囊炎，将68例患者随机分为2组，治疗组35例给予黄土汤加味治疗，对照组33例给予云南白药治疗，发现：治疗组总有效率82.8%，对照组总有效率66.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)。林武等[28]以黄土汤加减治疗儿童慢性菌痢38例，并根据辨证在黄土汤基础上分别加入益气养血、清热化湿、活血化瘀等中药，每天1剂，服用1月，显效28例(73.7%)，有效9例(23.7%)，无效1例(2.6%)，总有效率97.4%。

2 黄土汤的现代实验研究

现代药理研究表明，灶心土主要由硅酸、氧化铝、氧化铁组成，另含氧化钠、氧化钾、氧化镁等多种微量元素，灶心土能缩短凝血时间，增加血小板活性，减轻洋地黄酊引起的呕吐[29]；并且能有效减轻肿瘤术后消化道反应，对于防治化疗引起的腹泻、厌食、呕吐作用显著[30]。白术内酯是白术的主要成分之一，其药理作用主要有促进胃肠运动、抵抗肿瘤等[31]。附子通过胆碱样、组胺样及抗肾上腺素样作用，兴奋肠管活动，抑制胃排空，有一定的抗溃疡作用[32]。生地黄能抑制胃黏膜损伤而起到快速保护胃黏膜的作用[33]。黄芩可以明显缩短凝血时间，具有止血作用；同时减轻溃疡形成，降低小鼠的溃疡面积[34]。甘草中的甘草酸、甘草次酸能抑制自由基生成及脂质过氧化，具有显著的抗氧化损伤作用；同时，甘草酸和甘草次酸能通过抑制胃酸分泌而具有抗溃疡作用；此外，甘草中所含的生胃酮还能抑制胃蛋白酶活性，促进胃黏液分泌，延长胃黏膜上皮细胞生存时间[35]。

在抗肿瘤方面，自由基清除是当前抗癌研究的一个重要方向[36]，而黄土汤中的生地黄、甘草、黄芪、阿胶皆有清除自由基的作用[37]。灶心土、白术、甘草、附子能升高白细胞，抑制纤维增生而保护胃肠黏膜，白术油还有缓和胃肠蠕动的作用[38]。生地黄、阿胶、黄芪能延长细胞生存时间，改善细胞营养，抑制肿瘤细胞生长[39]。附子粗多糖和酸性多糖有抑制肿瘤作用[40]，附子还能增强机体细胞免疫功能，提高抑癌基因的表达，诱导肿瘤细胞凋亡并抑制胃癌细胞增殖[41]。附子多糖能增强免疫力，有一定的免疫抗肿瘤效应；乌头碱对荷瘤小鼠有免疫损伤作用，且有直接抗肿瘤效应[42]。白术汤剂可显著抑制SGC-7901侧群细胞小鼠成瘤能力，促进胃癌SGC-7901侧群细胞及非侧群细胞凋亡，并抑制其增殖及体内成瘤能力[43]。白术挥发油对肺癌A549和宫颈癌Hela细胞生长皆有明显的抑制作用，且对肿瘤细胞DNA具有损伤作用，推测因此引起细胞凋亡[44]。阿胶能够提高机体对肿瘤细胞的免疫应答[45]，减轻放化疗对患者的毒副作用，促进肿瘤患者化疗后机体功能的恢复[46]。汉黄芩素可抑制口腔鳞状细胞癌的细胞活力，诱导细胞凋亡，抑制口腔鳞状细胞癌细胞的生长及侵袭能力[47]。且汉黄芩素在4种黄芩黄酮中对肿瘤细胞生长的抑制作用最强[48]。甘草提取物的有效成分甘草甜素(GL)具有诱导宫颈癌HeLa细胞凋亡的作用[49]。甘草次酸具有良好的抗肝癌活性，抑制肝癌细胞增值[50]，还可抑制人胃癌细胞HGC-27增殖，诱导HGC-27的凋亡发生[51]。

3 总结

通过分析和归纳相关文献，可以明确黄土汤不仅能治疗传统意义上的脾不统血所致出血诸症，对于溃疡性结肠炎、糖尿病性腹泻等临床疗效甚好；同时，黄土汤也应用于肿瘤、癌症患者的治疗。关于黄土汤的抗肿瘤作用，目前临床和实验研究都相对较少，作用机制还没有定论。由于肿瘤治疗的过程复杂，尽管黄土汤中单味中药都具有抗肿瘤或抑制癌细胞作用，但中药复方以君臣佐使为配伍规律，其药物组成复杂，有效成分繁多，黄土汤涉及到多种药物多种成分的相互作用，对于肿瘤细胞的诱导或抑制作用目前尚未完全清楚，还需要进行更加深入的探索。因而，应进一步研究黄土汤抗肿瘤作用机制，为肿瘤治疗提供新的策略和思路。