多学科联动在社区慢病管理中的实践与思考*

陈玲，张婷珊，严建军

(上海市浦东新区公利医院，上海市 200135)

1 全人健康视角下的多学科联动

1.1 理论基础

世界卫生组织早在20世纪70年代就提出了全人健康理论，提出健康是身体、心理和社会适应的良好状态。全人健康观的提出是医疗服务从生物医学模式向生物—心理—社会模式转变的哲学突破[1]。一部分研究者从静态的角度出发将全人健康描述为人们所能达到的完美状态，胡克[2]就认为，全人健康是指个体致力于维持健康的状态，并发挥自己最大的潜力以达到整体的幸福安宁。史密斯，迈耶等[3]认为全人健康是使人们身体、心理和精神信仰共同达到理想完美状态的，并且使人们生活更充实的一种生活方式。全人健康静态的界定为研究者通过问卷调查个体生活方式和身体状态的方式测量全人健康提供了理论基础。另外一部分研究者从动态的角度出发将全人健康描述为人们追求最佳健康状态的过程，希尔[4]认为全人健康是一种注重健康和幸福的生活方式，使人们达到身体、心理和精神的平衡。有学者将全人健康定义为一种知晓个人健康问题、决策、选择和改变生活行为，以达到最佳健康状态的过程。阿切尔等[5]认为全人健康是追求身体，心理，精神等人体各项潜能发挥最大效应的过程或者状态。香港大学陈丽云教授[6]20 世纪 90 年代初则提出了“身(body)心(mind)灵(spirit)”全人健康模式。全人健康意味着一个人的整体健康包括了“身、心、社、灵”四个方面，一种疾病的发生可能由多种不同的病因造成[7]，单一学科不能满足患者诊疗的需求。

全人的概念打破了传统医学模式中关于生理性健康的局限，将人的综合性因素纳入考量。从整体观视角出发，通过相互间的连通与互动促成其成长。在慢性病的防治与自我管理中，常见的社会、心理方面的问题会直接影响慢病患者在自我管理疾病的信心和动力。运用单纯的医学生物观无法良好地解决慢病患者对待疾病时心理上存在的问题，需要通过全人健康理念的指导，更好为慢病患者提供整合的服务。

1.2 多学科联动(MDT)团队形成背景

多学科协作模式最先由美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心发起，为了向患者提供一种综合、全面、以患者为中心的诊断治疗模式，是一种规范化治疗、国际领先的诊疗模式[8]。将这一管理模式引入慢性病疾病管理的是美国医学研究中心学者 Wagner，他于 20 世纪 90 年代末期提出，以团队模式进行护理服务可以增加医疗护理服务的数量，进而提升护理服务质量，降低医疗成本[9]。这一现象的发现，缓解了由于人口老龄化的加速而逐渐增加的慢性病患者的治疗问题。继 Wagner 提出多学科团队模式对慢性病管理的优势后，美国、英国等发达国家相继应用此模式，并逐步从医院延续至社区，达到了对慢性病患者的全程化管理，取得了良好效果[9]。但就我国来说，由于各地区经济发展水平、社区居民的文化素质水平等多方面的差异，造成社区慢性病管理的不平衡，因此，对于多学科团队模式在社区的应用仍处于探索和研究阶段。2013 年周倩等[10]对艾滋病合并糖尿病的患者展开研究，研究中试验组采用多学科团队协作会诊模式管理患者，这支多学科团队成员除糖尿病专科医护人员、营养师外，还包括艾滋病督导专家以及心脏科、皮肤科、肾科、神经科医师，其干预后的研究结果显示，多学科团队协作会诊模式组患者的血糖代谢情况和心理状况明显优于对照组。

现代医学极力关注病人的“全人健康”，因此，多学科联动的提出是建立在多学科会诊评估制度的基础上，由社工部牵头，医务社工利用其资源链接者、组织协调者的优势，以开展社区健康坊为契机，遴选多学科的各位专家成立多学科联动MDT团队。主要包括各科临床专家、主管护士、临床营养师及医务社工。医务社工与医院附近的社区街道联系紧密，在实地走访过程中搜集信息和数据，发现社区现有的慢病自我管理小组在开展过程中，没有专业医务人员的参与，仅依靠组员间相互沟通、交流、互相督促的形式。慢病患者对疾病知识的渴求无法得到满足，对患病以来长期积累的情绪无法得到舒缓。多学科联动的创新模式有效弥补了这一缺陷和不足，大大提高了慢病防治的专业性和针对性。

2 多学科联动在社区慢病管理中的实践过程

2.1 现状分析

慢性病的管理在学术界得到一个普遍认可的理念，“自我管理”是慢性病管理的最好选择[11]，但根据国际相关报道，真正做到自我管理的慢病患者在世界范围内≤7%[12]，因此绝大多数的患者在对待如何进行慢病自我管理仍存在一定问题。而目前，社区居民对健康的认识还只是停留在“有病才去就诊”层次上，尚没有认识到通过改变自身的行为减少各种慢性病的发生，或减轻病情[13]。毗邻公利医院的辖区内的各个居委会分别设立了慢病自我管理小组，小组成员分别由本居委会糖尿病患者及高血压患者组成。由于缺乏医护专业人员的支持与参与，随着时间的推移，小组周期的延长，社区居民的积极性、参与性随之降低，慢病自我管理小组流于形式，社区慢病自我管理小组的成效不够理想，并没有发挥实质性作用。

2.2 实践过程

在全人健康发展理念下，多学科联动对慢病患者的问题及需要进行诊断，制定解决问题的计划，评估活动内容设计的合理性，以及疾病对慢病患者所产生的影响，围绕慢病患者的疾病诊断、治疗、康复、心理社会、慢病管理等方面开展全方位的专业服务。

针对现有慢病管理小组中存在的实质性问题，公利医院组建多学科协作专家团队MDT，开展“合力抗慢病，社区健康坊”系列活动,活动不同于传统专家讲座、义诊活动，而是寻求和整合社会资源，通过多学科、多专业的联手合作为慢病患者提供更符合全人健康需求的服务。社区健康坊系列活动内容采用逐层递进的方式，呈现专业性、系列性、连贯性、整合性。社区健康坊系列活动主要针对患病人群的疾病种类进行划分，分为高血压健康坊和糖尿病健康坊，每节活动设定不同主题，每节活动的临床专家团队因需组成，灵活性高、针对性强。

多学科专家团队囊括了内分泌科、心血管内科医疗专家、主管护师、临床营养师、医务社工，多方协作、相互渗透。临床医疗专家在多学科专家团队中能够为慢病患者提供专业的疾病知识指导，回应慢病患者的不同需求、对疾病知识的认知需求、对慢病自我管理的医学知识需求。内分泌专家采用自创的数字密码，“5678、7111”为糖尿病患者解读了血糖密码蕴含的神奇秘密，糖尿病患者直观地将数字进行对号入座，一一对应自己的血糖数值，学会如何判断血糖状况。纷纷表示血糖密码简单、直观、易记，受益匪浅，通过几个直观的数字便学会了对血糖的自我认识。

临床主管护师拥有丰富的临床护理经验，从护理角度讲解患者与慢病相关的护理知识。手把手传授慢病患者如何正确使用水银血压计、电子血压计测量血压，血糖仪测量血糖，慢病患者多年来认为家用血压计不如医用血压计测量准的误区，以及使用血压计测量血压存在的种种偏，差都得到专家一一释惑和耐心解答。慢病患者学会自测血压、血糖后能够更好地进行血糖的自我管理及实时监测。

临床营养师具备医学教育背景，主要为病人制订合理的健康膳食，根据疾病种类的不同及营养需求设计适合不同患者的营养食谱。健康饮食环节中,邀请资深临床营养师参与，与临床专家携手合作，打造不一样的健康理念。现场摆放肉类、鱼类、主食、蔬菜、水果、坚果、奶类、饮料等近五十种食物模型，慢病患者根据实物模型自我搭配早餐、中餐、晚餐、点心，营养师与临床专家从不同角度对不同搭配进行解说。使慢病患者通过日常饮食做到血糖、血压合理管控，又兼顾营养均衡、健康膳食。一方面通过饮食调控，另一方面进行慢病药物管理，宣传合理用药知识。最后,从科学运动理念角度指导慢病患者如何选择适合自己的运动种类、运动方式、运动时间，科学有效地进行身体锻炼。

在多学科专家团队中，医务社工充分调用院内优质资源，协同临床科室，组织协调活动的具体开展与人员安排。临床医护专家为慢病患者提供诊疗技术服务，而医务社工则为慢病患者提供精神的、文化的和情感上的全人关怀服务。分享环节由医务社工主导，运用道具故事骰子，带领慢病患者进行经验分享、互动交流。通过艺术疗愈让慢病患者完整地感受自己的内心世界，接受并拥抱疾病所带来的痛苦情绪，把内在的感受释放出来，学会与病共舞，使慢病患者在健康坊活动中获得归属感和自信心，在同质群体中获得社会支持和认同感。医务社工为组员创造不一样的慢病自我管理的环境，鼓励、激发、释放其内在的优势和潜力，赋予组员相信自己有能力改变、改善自己的情境，增进组员的适应能力。医务社工还精心设计血压/血糖自我监测记录表，以及慢病自我管理记录表，提升慢病患者学会自我管理、监督的能力，通过数值记录有效控制血压/血糖的波动情况。通过培养慢病患者的自主管理的理念和正确方法，可以帮助组员更好地达到慢病自我管理的目标。

2.3 优势特点

在全人健康视角下的多学科联动中，不仅协助慢病患者解决与疾病相关的情绪、医疗知识、资源获取等问题，使慢病患者在离开医院，回归社会康复时在身、心、灵、社四方面达到平衡。

2.3.1 多方参与，优势互补。在传统单学科诊疗模式下，患者只有到了医院挂号看病，医生才能对其进行诊治。同时，受医生诊疗水平的重要影响，易发生误诊、多次诊疗的现象。在合力抗慢病社区健康坊活动中，慢病患者们面对的不仅仅是一个接诊医生，而是由一个集身心、诊疗为一体的多学科专家团队。由临床专家、临床营养师、主管护师、医务社工一起评估需求，共同制定科学、合理、富有特色的服务方案，输送慢病患者急需的健康知识、健康理念。

2.3.2 着重互动，多层交流。社区健康坊在慢病防治的同时，提供改善慢病患者情绪的平台。活动中，由多位专家共同联手，慢病患者能够在健康坊中与专家面对面互动进行个性化的诊疗，获取足够的信息，改善慢病患者的情绪，有助于提高其依从性以及慢病自我管理的有效性。

2.3.3 全人服务，共享共赢。在多学科联动中，不同专业背景的人员参与活动，他们既是一支专业团队，又作为志愿者投身公益事业奉献爱心，为慢病患者制定个性化、规范化、全程化、全方位的“一站式”慢病管理服务。尤其是医务社工在团队中充当协调者的角色，是医生和患者间共同的桥梁，从而缓解紧张的医患关系。为社区慢病患者搭建医患沟通平台，帮助社区居民与医院共同成长，实现双赢。

2.4 服务成效

学科间相互渗透、互相学习，取长补短，并不意味着每个学科只专注自己的专业，对其他学科不闻不问[14]。在多学科联动中能够感受多学科团队的专家集体把脉、联手合作、互相尊重，提供了诊疗技术服务以外的服务，丰富了医疗服务内涵。

活动中通过进行前后问卷、满意度测评，进行评估，活动出席率达到91.8%，84.8%非常满意，10.4%满意，5.8%一般。将慢病患者参与活动前后的血糖/血压进行对照，认为健康坊对慢病管理有效93.0%。对于活动前后的心理状态、健康状况、慢病管理意识及生活方式等方面的改善情况。评估结果发现：通过讲述关于慢性病的定义、范围、预防控制措施，倡导慢病健康管理的理念，提高了社区居民对慢性病相关知识的认知，提高社区慢病患者的依从性，提升社区慢病管理的健康意识。多学科联动在社区慢病管理中能有效利用患者的自我积极性进行高血压糖尿病的有效管理，从而提高患者的血压血糖控制率，提升患者的健康水平和生活质量[15]。

多学科联动在实践过程中具有可操作性，有效回应社区慢病患者对于提升慢病管理的需求。社区健康坊按照原定服务时间分节次实施每节活动内容，达到预定的服务目标。在发挥社区慢病管理中做到全人服务的专业服务效果。实践证明，多学科联动模式对提升社区慢病管理取得一定成效。该项目荣获2016年上海志愿服务公益基金专项资助，以及2016年上海医学伦理学会“医学伦理科普优胜奖”。

3 多学科联动在社区慢病管理中的反思

随着医学模式的转变，我们不仅要关注患者在院的身心需求，同时要追踪随访患者出院后的情况，以及疾病预防工作。事实上，慢病患者在出院后的自我慢病管理方面存在潜在需求以及特殊的需要，这与提高慢病患者的自我意识密不可分。心理、情绪、社会因素可以影响疾病的康复及预后，同时患者所处的社会环境同样会对患者的心理产生不同程度的压力源。因此，运用多学科联动对提高社区慢病人群的管理，在更高层次上实现了对慢病患者的尊重。不仅重视患者的生物医学状态，而且更加重视社会生存状态。从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机理和诊断治疗方法。

慢性病的防治是一项持久的工程和艰巨的任务，多学科联动介入社区慢病管理提供了新的模式和可行性，对于加强社区慢病管理具有重要意义。多学科联动以病人为中心，个体化治疗的方法和理念，关注患者的全生命周期，传递了人文关怀，是医学发展的必然趋势。

多学科联动在我国尚处于新兴学科，如何突破传统模式的转变，激发原有学科的活力，打破学科之间的壁垒，真正发挥多学科联动的协作优势，仍需经历长时间的探索和研究。因此，在未来，如何将多学科联动模式在社区慢病管理中进行推广应用，需要不断探索、实践并加以完善。

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