回盲部病变临床特点及诊断研究进展

冉婕熙　综述，高　青审校（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016）

回盲部为消化系统的“中间地带”，该部位解剖结构复杂，淋巴组织丰富，是各种消化道疾病的好发部位，常见阑尾炎、肠结核、克罗恩病（CD）、溃疡性结肠炎（UC）、息肉等炎性病变。随着生活方式、环境等的改变，肿瘤性病变的发病率也逐年上升，以腺癌、淋巴瘤为主。但由于该区域位置隐蔽，早期临床症状常不典型，容易被漏诊、误诊，鉴别诊断十分困难。伴随各种影像学及内镜技术的发展，回盲部病变的检出率在不断提高。现就常见回盲部病种的临床特点及诊断研究进展进行综述。

1　回盲部解剖结构及生理特点

回盲部位于右下腹，是以回盲瓣为中心的区域，主要包含回肠末端、阑尾、升结肠初始端及盲肠各10 cm左右的范围[1]，盲肠为大肠起始部，粗而短，大部分被腹膜包裹，略可移动。回盲交界处形成回盲瓣，是重要的解剖标志，因回肠末端与盲肠几乎成90°，导致肠套叠常发生在此。作为一个机械性屏障，既可以防止小肠内容物过快进入大肠，又可以防止大肠内容物倒流入小肠，在结肠细菌大量繁殖进而侵犯小肠中起一定的保护作用。阑尾是近端开口于回盲瓣下且远端为盲端的盲管，由于阑尾动脉为一种无侧支终末动脉，当发生血运障碍时，易发生坏死。整个回盲部淋巴组织非常丰富，因此，作为肠道黏膜的防御屏障，在抵御肠道细菌感染时铸就了一道天然防线，反之，也导致了诸多以侵犯淋巴组织为主的疾病易在此发生。另外，回盲部肠腔宽肠壁薄，食糜停留时间长，也是其易好发炎性病变的生理解剖基础。

2　回盲部病变的病因构成

以往研究报道，回盲部病变以良性病变为主，次之恶性肿瘤[2-3]。近年研究显示，恶性肿瘤发病率呈逐渐上升趋势[4]，因此，回盲部病变的早诊断、早治疗刻不容缓。

3　回盲部病变常见病因临床诊断要点

3.1回盲部炎性病变的临床和辅助检查特点

3.1.1炎症性肠病（IBD） IBD是近年研究热点，是一种由多病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性和复发性炎症，病变可累及全消化道，主要包括UC、CD和病理学不能确定为UC或CD的未定型结肠炎[5]，由于缺乏诊断“金标准”，目前，对于IBD的诊断是在综合临床表现、辅助检查并在排除其他疾病基础上做出的[6]，临床上主要表现为腹痛、腹泻，其中UC多合并黏液脓血便，CD相对特异临床表现包括肛周脓肿、瘘管形成。除此之外，IBD的肠外表现也不容忽视，常见有皮肤黏膜、肝、胆、骨、关节改变等，当出现上述肠外表现时常需仔细与白塞氏病作鉴别诊断[7]。肠镜加病理活检为其主要检查方法，UC主要镜下表现为连续弥漫分布的多发小溃疡及糜烂，黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，充血水肿明显，以结肠黏膜及黏膜下为主，缓解期可见结肠带变浅或消失、假息肉和桥形黏膜，病理活检示固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿形成等；CD以末端回肠及邻近结肠病变为主，呈穿壁性炎症，镜下多为节段性、非对称性分布的黏膜炎症，纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石改变，较典型的病理学改变包括非干酪样肉芽肿、阿弗他溃疡、裂隙状溃疡。一般情况下，根据以上临床表现、肠镜及病理学检查，二者不难鉴别，但当其均累及结肠时，鉴别较困难，因此，临床需要方便准确、非侵入性、廉价的检测指标及方法实现IBD的鉴别诊断、评估分期和疗效判定，由此，粪便钙卫蛋白及血清自身抗体对IBD诊断价值的研究掀起新一轮高潮，其中，核周型抗中性粒细胞胞质抗体（PANCA）、抗杯状细胞抗体（GAB）、抗胰腺外分泌腺抗体（PAB）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）是比较有代表性的相关自身抗体[8-10]，对于IBD的诊断和鉴别诊断、活动度分期等方面有不同的作用。研究显示，PAB可作为CD的血清标志物，PANCA可作为UC的血清标志物，可分别用于CD和UC的鉴别诊断；GAB是与IBD相关的一种自身抗体，可作为IBD的辅助诊断，但不适用于CD与UC的鉴别诊断[11]。

3.1.2肠结核肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，主要位于回盲部，多继发于肺结核。常见临床表现有腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替、食欲减退、体重减轻及结核中毒症状，肠镜仍为首选检查，典型镜下表现有环形溃疡、回盲瓣病变、肠腔变窄、炎性息肉形成等，病检以发现干酪样坏死或找到结核分枝杆菌为诊断“金标准”，但其阳性率低[12]。影像学检查作为一种非侵入性的检查，不仅可以显示肠道病情情况，而且还可以显示肠外病变，是对传统内镜检查的重要补充。研究表明，淋巴结环状强化或中心坏死、回盲瓣病变、肠壁非对称性增厚、腹水等征象对肠结核有提示意义[13]。由于肠结核和CD在临床症状、影像学检查、内镜表现及病理活检等方面均很相似，二者的鉴别诊断仍为世界性难题[14]。目前，对肠结核和CD鉴别诊断的研究层出不穷，一个关于二者临床及辅助检查鉴别要点的模型值得关注[15]，研究提出，在临床表现方面，PPD试验阳性、腹水、肺结核病史、盗汗多提示肠结核可能性大，而血便、肛周脓肿更多见于CD。CT小肠造影（CTE）检查显示，淋巴结环状强化或中心坏死、回盲瓣累及倾向于肠结核的诊断，节段性病变、木梳征则更支持CD，根据logistic回归分析显示，上述指标的敏感度、特异度及准确率均在90%以上，值得在临床上推广应用。另外，关于干扰素γ释放试验（IGRA）及ASCA鉴别二者的研究引起人们广泛关注，研究表明，IGRA用于诊断ITB的特异度85%，ACSA用于诊断CD的特异度达83%，因此，在没有获得诊断“金标准”的情况下，IGRA和ASCA在鉴别二者时有重要参考价值[16]。临床实践中，经验性抗结核试疗作为一种集鉴别诊断和治疗于一体的方法，也不失为一种选择，但需严格把握适应证[17]，并及时准确判断疗效。

3.1.3急性阑尾炎急性阑尾炎为外科急腹症之首，占普外科住院患者的10%～15%[18]，根据典型转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛、反跳痛，诊断不难，但有约30%阑尾炎临床表现不典型[19]，临床上误诊病例也时有发生，因此，常需借助辅助检查明确诊断。腹部X线平片作为常规检查项目之一，简单方便，可提示某些异常X线改变，且在排除肠梗阻、肠穿孔、尿路结石等鉴别诊断时有重要意义，但由于其特异性及敏感性均不高，使用较少；超声具有无创、便宜、检查时间短等优点，在阑尾炎的诊断及鉴别诊断中被广泛应用，对于妊娠妇女及不耐受其他检查的患者，常为首选影像学检查，阑尾炎在彩色多普勒超声下主要表现为阑尾肿胀、充血、渗出，伴或不伴与周围组织粘连，严重者可形成脓肿，因超声诊断有赖于阑尾炎症程度及阑尾位置，且对穿孔性阑尾敏感性较低[20]，使用也相对受限。对于超声诊断困难的阑尾炎，应早期选择腹部CT检查，不仅能快速、高效地明确诊断，还能为早期手术、减少并发症争取时间，为诊断阑尾炎的首选影像学检查。阑尾炎平扫可见阑尾增粗，边界模糊，周围脂肪间隙内见云雾状高密度影，增强扫描见阑尾壁均匀强化[21]。

3.1.4肠息肉肠息肉包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征[22]，因腺瘤-腺癌序贯发生的理论被越来越多的学者认可，故腺瘤性息肉及息肉综合征通常被认为是癌前病变，早诊断及早治疗在预防肠癌的发生上尤为重要。影像学检查对于早期肠息肉敏感性均较低，易出现漏诊，故其诊断主要依靠内镜，但仅凭肉眼直视不能明确息肉病理学类型，常需结合病理活检明确诊断，不过，息肉摘除后的出血、感染、电凝综合征等风险也增加，内镜窄带成像技术（NBI）结合放大内镜（ME）的出现则可弥补这一缺陷。目前，新型的ME能清晰显示消化道黏膜腺管开口及细微血管结构[23]，可进一步提高肠息肉的诊断水平。

3.2回盲部肿瘤性病变的临床和辅助检查特点

3.2.1回盲部良性肿瘤研究报道，回盲部良性肿瘤少见[2-4]，常见病种有脂肪瘤、腺瘤等，临床表现多为腹痛、腹胀、腹泻等非特异症状，少见消化道出血，当肿瘤长到一定程度后可因急性肠梗阻起病，确诊主要依靠肠镜及病理检查，镜下良性肿瘤外形多规则，无坏死及溃烂，腹部增强CT也有助于明确肿块性质，增强扫描无或少血流信号，当为黏膜下隆起病变时还可借助超声内镜明确病变性质。目前，微探头超声内镜（MPS）已广泛应用于临床工作中，不仅能清楚显示肿块大小、外形及其周围组织，而且能准确判断病变的性质，与常规内镜相比，其最大的优势在于能轻松通过肠腔狭窄部位，使得回盲部病变的诊断准确率进一步提高[24-25]。

3.2.2回盲部恶性肿瘤近年来，回盲部病变恶性肿瘤发病率在逐渐增高，以腺癌、淋巴瘤常见，因此，早诊断、早治疗是提高肿瘤生存率的关键所在。回盲部恶性肿瘤常以右下腹痛、右下腹包块形成、消化道出血、体重减少等起病，少数并发急性肠梗阻、肠套叠而就诊，超声检查常表现为回盲区实性占位，胃肠道钡餐可见不规则充盈缺损伴龛影，黏膜中断，CT、MRI不仅可明确病变性质，同时还能为临床治疗及手术方案的制定提供可靠依据。目前认为，多层螺旋CT是诊断回盲部病变最重要、最准确的影像学检查方法[26]，常见病变肠壁不规则增厚或管腔内见不规则结节，除此之外，向周围侵犯及远处转移的淋巴结或脏器是提示恶性肿瘤的重要征象。肠镜检查可直视病变外观、能明确病变性质，是肠道病变的首选检查，其癌肿表现为不规则隆起伴溃疡，呈菜花状，病变与周围组织分界欠清。病理检查可找到肿瘤细胞，是诊断“金标准”。回盲部淋巴组织丰富，是淋巴瘤的好发部位，回盲部溃疡型淋巴瘤，常需与肠结核、CD鉴别，三者多侵犯黏膜下组织，若取材表浅，容易造成病理检查阴性。因此，当临床诊断倾向淋巴瘤时，必须深凿才能获得满意组织[27]，必要时结合影像学检查综合考虑。

4　小　结

回盲部病变类型多样，临床表现无特异性，鉴别诊断困难，常需综合病史、辅助检查及治疗效果判断，尤其是辅助检查的选择，对正确诊断回盲部病变至关重要。纤维结肠镜直接、客观，能初步定性，腹部CT能确定病变的部位及范围，综合二者能有效提高对回盲部病变的确诊率。对于肠结核和CD鉴别困难时，血清学结果可作为诊断参考指标，必要时可选择诊断性抗结核治疗。近年来兴起的超声内镜、ME等新型检查方法可在一定程度上弥补传统检查的不足，值得在临床广泛推广，从而更进一步提高回盲部病变诊断准确率。