以晕厥为首发症状的肺栓塞一例报告

殷晓伟，常晟浩

解放军第316医院内二科，北京 100093

肺栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最常见的类型为肺血栓栓塞症（PTE）[1]。该病可表现为呼吸困难、胸痛、咳血和晕厥等临床症状[2]。因其危险因素众多，包括肥胖、吸烟、癌症、手术、激素替代疗法等，然而研究表明仍旧有30%的肺栓塞患者没有可检测的诱发因素[3]。因此，不典型肺栓塞极易漏诊、误诊，进而延误救治。对该院诊断1例肺栓塞患者病例进行分析，旨在提示广大医疗工作者，进行血气分析前应根据患者情况，停止吸氧一段时间，以排除吸氧状态下对血氧饱和度及氧分压的影响，避免干扰检验结果，造成漏诊、误诊。该文报道该院2017年11月收治一例肺栓塞患者的治疗过程，以期为临床此类患者的处理提供参考，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，77岁，主因“间断胸闷、胸痛10余天，加重伴晕厥2 d”入院，10余天前患者于活动后出现胸闷、心前区压榨性疼痛，伴肩背部疼痛，伴头晕、黑朦，舌下含服速效救心丸（国药准字Z12020025 40 mg/粒）10粒，休息10 min后症状缓解。2 d前于晨起出现胸闷、胸痛，呈压榨性疼痛，伴大汗并出现晕厥、意识不清，持续5 min左右，无肢体抽搐、无口吐白沫、无大小便失禁，无饮水呛咳及吞咽困难，前往该院就诊。既往史：冠心病、不稳定性心绞痛病史7年。1998年确诊为直肠癌，于309医院行手术及化疗治疗,此后定期复查未见肿瘤活动迹象。查体：T 36℃，P 90次/min，R 16次/min，BP108/60 mmHg，心肺听诊无异常。辅助检查：心电图（10：20）窦性心动过速、电轴左偏，心电图不正常T、QTc延长。胸部CT平扫：符合慢性支气管炎改变，右肺中叶陈旧病灶。头颅CT平扫：左侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞。实验室检查：肌钙蛋白I 0.042 ng/mL，活化部分凝血活酶时间24.20 s，D-二聚体4.12 μg/mL，血常规、生化大致正常。当天14：30复查肌钙蛋白I 0.043 ng/mL，较入院时无明显改变。血气分析(14：30)：患者在吸氧 （氧流量2 L/min）状态下测得pH7.42，PCO240.0 mmHg，PO287.0 mmHg，SO297%。 患者仍有胸痛、憋气，血气分析结果于患者病情不符，15：00患者憋气症状稍缓解，在平静状态且停止吸氧10 min后复查血气分析：pH 7.44，PCO235.0 mmHg，PO258.0 mmHg，SO289%。心电监护提示血氧饱和度进行性下降，及时予以吸氧后缓慢提升，第二次停止吸氧后血气分析结果明确Ⅰ型呼吸衰竭诊断。根据患者临床症状、血气分析结果、结合D-二聚体异常升高，考虑肺栓塞可能，15：15给予依诺肝素钠注射液 （批准文号H20100484）4 000 Axa IU皮下注射抗凝治疗，因该院不具备肺动脉造影条件，紧急转往解放军总医院进一步诊治。患者在解放军总医院就诊情况：心电图：窦性心律，电轴左偏，T波异常。胸部增强CT确诊肺栓塞。D-二聚体5.84 μg/mL。床旁下肢血管超声检查：左侧小腿肌间静脉血栓形成。住院后给予阿司匹林肠溶片（国药准字J20130078）0.1 g/次口服 1次/d，硫酸氢氯吡格雷（批准文号H20080268）75 mg/次，口服 1次/d抗血小板；依诺肝素钠（批准文号H20100484）6 000 Axa IU皮下注射 1/12 h抗凝；2017年11月18日复查D-二聚体降至1.27 μg/mL，继续给予扩张冠脉血管、调脂、改善循环等治疗于2017年11月24日出院，出院时患者已停止吸氧，胸闷、胸痛及憋气症状基本缓解，血氧饱和度99%。出院后用达比加群酯（国药准字 J20130064）110 mg/次，口服，2次/d抗凝治疗。2018年1月在该院门诊随访，患者病情稳定，胸闷、胸痛等症状未再发作，复查D-二聚体0.3 μg/mL。

2 讨论

肺栓塞病死率高，未予及时诊治的病死率高达60%～70%，其中11%～33%在发病后1 h内死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，但得到及时诊治后的病死率却可降至 2%～8%[4]。该例中患者既往有冠心病、不稳定性心绞痛病史7年，起病时症状与心绞痛发作相似，临床医师第一诊断考虑冠心病，但入院后心电图检查及心肌酶检验并不支持原判断。肺栓塞的临床表现多种多样，可从无症状到咯血[5]、房颤[6]乃至猝死[7]。晕厥可为肺栓塞的唯一首发症状，发生率在11%～20%间，一般为巨大栓子堵塞中央肺动脉后导致一过性脑缺血和意识丧失所致，多合并有呼吸困难[8-9]。该例患者住院后心电图发现不正常T，D-二聚体异常升高、结合患者入院前曾有晕厥病史，第一时间考虑肺栓塞可能。临床上超过50%的急性肺栓塞患者是由于自身外周血管中出现栓子脱落而导致肺栓塞，研究人员通过循证医学方法对近两千例急性肺梗死患者进行Meta分析报道指出，外周血管的栓子脱落的原因为血流突然改变34%，术后卧床后突然起床导致栓子脱落25%，用力排便导致的栓子脱落26%，其他原因25%[10]。此外，该例患者存在D-二聚体升高和心电图异常。下肢深静脉血栓、肺栓塞患者的血浆D-二聚体水平会发生不同程度的升高[11-12]。晕厥合并持续的低氧血症常常是该疾病的重要临床特征[13]。

该例中患者多种辅助检查结果都指向肺栓塞的诊断，对患者行血气分析检查就显得十分必要。急诊医师对于以晕厥为主要症状的患者往往第一时间予以吸氧、开放气道等常规处置，但这项治疗很容易被医护人员忽视，进而影响血氧饱和度的监测值和血气分析中氧分压的准确性[14]，诚如上述病例中出现的问题，患者在吸氧状态下测得血氧饱和度和氧分压基本正常，而停止吸氧10 min左右，呼吸困难的体征就非常典型，血氧饱和度进行性下降且血气分析的结果明确Ⅰ型呼吸衰竭的诊断。目前吸氧对于血气分析的影响尚无确定性研究，以后亦可加强此领域的观察研究。因此，临床医师在疑似肺栓塞患者血气分析与临床判断不一致时，应注意患者吸氧状态对于氧分压的影响，以免出现误诊、漏诊。