腔内心电图定位PICC头端位置有效性的研究

江雪梅 何红梅 李生陆

【摘 要】目的：评估腔内心电图实时定位经外周置入中心静脉导管（PICC）头端位置方法的可行性、安全性和准确性。方法：于2016年3月至2018年4月，我院血液科、胃肠肛肠外科共计189例患者在腔内心电图实时定位下置入PICC，其目的是将尖端定位于上腔静脉与右心房上壁交界处，或上腔静脉的下三分之一处。置入后以胸部x光检查确认最终位置。结果：X片显示，93.7%的尖端精确定位于上腔静脉与右心房上壁交界处；5.8%的尖端定位在上腔静脉的下三分之一；只有0.5%的人定位不正确。结论：腔内心电图实时定位PICC头端位置技术是准确、安全、可行的。

【关键词】 PICC；腔内心电图；头端位置

【中图分类号】R365 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）24-219-01

近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术在抗肿瘤化疗、胃肠外营养等患者中应用广泛。PICC 导管头端的理想位置为上腔静脉与右心房上壁交界处[1]，PICC头端位于此处可明显降低导管相关性感染、导管堵塞、血栓形成及心律失常等并发症的发生[2]。置入后的胸部X光检查确认导管头端位置准确可靠，但置管术中无法评估其头端准确位置，如有头端异位，只能术后采取重新定位策略，其操作复杂、增加患者经济负担，并有潜在风险和并发症[3]。腔内心电图头端定位技术具有廉价、安全、有效、易于执行、易于教学、易于学习等许多优点。该方法的主要缺点是它只能应用在基础心电图有明显的P波的患者。我们在置入PICC 时采用腔内ECG 定位技术，术后用胸部X光检查确认最终位置，证实了腔内心电图定位导管头端方法的安全性、可行性和准确性。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 于2016年3月至2018年4月，我院血液科、胃肠肛肠外科共计189例患者在腔内心电图实时定位下置入PICC。患者纳入标准为：年龄大于18岁；获得患者书面知情同意；基础心电图P波可识别。其中男性103 例，女性86 例；年龄18 ～ 83 岁，平均54岁；均为肿瘤患者。选择上臂贵要静脉穿刺157 例；上臂肱静脉穿刺32 例。穿刺护士均为取得PICC 资格证书的专科护士，材料均选用美国巴德公司生产的增强型三向瓣膜导管，型号为4F ，导管全长60 厘米。

1.2 方法 术前对患者心电图进行评估，基础心电图P波应可识别。

置管操作方法按照PICC 标准操作规程进行[4]。腔内心电图引导导管头端技术使用导管本身作为腔内电极。腔内电极通过滴注生理盐水来获得（腔内电极是导管内的液体柱，即生理盐水溶液）。体表心电图和腔内心电图的转换通过康新公司生产的转换器来实现。具体操作：①连接心电监护仪，行体表心电图检查并打印第1 张心电图。②将专用无菌电极连接转换器和导管内的金属导丝，当PICC 导管插入20 ～ 30 cm时，将转换器切换到腔内心电图模式，边送导管边观察心电图的P 波的变化。当P波逐渐增高继而出现双向P 波或倒P 表明导管进入右心房[5]，打印第2 张心电图；然后慢慢退出导管少许后观察P波，当双向P 波消失或倒P 消失，P波振幅为QRS 波振幅的50% ～ 80% 时为最佳位置[5]，打印第3 张心电图。

1.3 观察指标 术后采用胸部x光检查作为验证导管尖端位置的标准，评估腔内心电图法估计的位置与放射学评估的位置之间的一致性。理想的尖端位置为：上腔静脉与右心房上壁交界处或上腔静脉的下三分之一。计算出到位率。到位率=（到位人数/ 置管人数）×100%。

2 结果

共有189名患者被纳入研究，103名男性（54.5%）和86名女性（45.5%）。年龄18 ～ 83 岁，平均年龄为54岁，均为肿瘤患者。

177例（93.7%）患者导管头端位于上腔静脉与右心房上壁交界处；11例（5.8%）患者导管头端位于或上腔静脉的下三分之一；1例（0.5%）患者导管头端定位在颈内静脉，不在正确位置。

3 讨论

我们只研究了体表心电图有明显P波的成人患者，这类患者人群代表了所有PICC置管患者的绝大多数，我们的数据显示了腔内心电图实时定位（PICC）头端位置的可行性、安全性和准确性。

使用该方法，操作者每时每刻都在关注导管的头端位置，当出现双向P波或倒P时，表明导管头端已经进入右心房，因而停止继续送入导管，进而慢慢回撤导管，避免了导管头端对心脏起搏点或瓣膜等结构的刺激。我们的189名患者没有发现任何可能与使用腔内电极有关的并发症，没有发生心律失常。

术后采用胸部X光检查作为验证导管尖端位置的标准，评估腔内心电图法估计的位置与放射学评估的位置之间的一致性。我们的数据显示腔内心电图和x线之间的吻合非常好：177例（93.7%）患者导管头端位于上腔静脉与右心房上壁交界处；11例（5.8%）患者导管头端位于或上腔静脉的下三分之一；1例（0.5%）患者导管头端不在正确位置，在颈内静脉。

由于腔内心电图法估计的位置是在置管过程中进行的，置管操作者可以在无菌状态下實时监测，利用P 波在上腔静脉和右心房等不同部位发生特异性变化这一特点来精确定位PICC头端位置。而X胸片定位方法是术后进行的，如果位置不正确，需术后拆除固定装置，重新铺巾送管反复调整，增加了感染、静脉炎等并发症；或者因为患者情绪紧张、反复刺激等原因导致血管收缩，难以送达理想位置，最终导致置管失败。

综上所述，在体表心电图有明显P波的成年患者中，用腔内心电图导管头端定位方法有助于提高一次性置管成功率；且操作步骤简单，被证明是准确、安全、可行的。具有较好的临床意义。

参考文献

[1] 姚辉， 宋敏， 刘玉莹. 成人PICC导管尖端异位的研究进展[J]. 护理研究， 2012， 26（3A）： 582-584.

[2] 高玲. PICC 导管尖端位置与并发症关系的研究[J]. 护士进修杂志， 2012， 27（22）： 2074-2075.

[3] Pittiruti M， LaGreca A， Scoppettuolo G. The electrocardio-graphic method for positioning the tip of central venous catheters. J Vasc Access. 2011；12：280-291.

[4] 周莲清， 永毅， 王佳丽， 等. 心房内心电图引导PICC 尖端定位方法的临床应用研究[J]. 护士进修杂志， 2013， 28（22）： 2021-2023.

[5] Pittiruti M， Hamilton H， Biffi R， MacFie J， Pertkiewiz M. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition： central venous catheters （access， care， diagnosis and therapy of complica-tions）. Clin Nutr. 2009；28：365-377.