消毒供应中心与使用部门污染物品交接管理的持续质量改进

尚菊 陈杰

264000烟台毓璜顶医院

消毒供应中心与使用部门污染物品交接是消毒供应中心的重点环节之一，但在日常工作中经常发现这一环节中存在诸多问题，不仅严重影响了工作效率和工作质量，甚至影响患者的安危[1]，而且增加了器械报损成本和职业暴露的机会[2]，2017年6月1日实施的医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范中明确指出，使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要作保湿处理；精密器械应采取保护措施等，这又给污染物品的交接提出了更高的要求，2017年4-11月我院对污染物品交接管理进行了持续质量改进，现报告如下。

资料与方法

2017年4月5日-4月19日根据污染物品交接检查标准，每日随机抽查污染物品交接的落实情况，共抽查200例，落实率的计算公式为单位时间内抽查污染物品交接落实的例数/抽查总例数，落实率为72.5%。

存在问题：⑴使用部门存在的问题：①器械、器具、物品预处理问题：有血渍、碘渍等大量污渍；胶带、标贴等未祛除；器械内夹有针管、刀片、缝针、线等锐器或异物。②交接记录单问题：使用部门未填写交接记录单；交接记录单名称、数量等与实物不相符；填写不完整，如未填写科室、未签名等；交接记录单被水浸湿。⑵消毒供应中心存在的问题：器械、器具、物品交接数目不准确、交接不清；功能检查不到位，损坏物品未检出等。

原因分析：运用头脑风暴从人、环、物、法等方面进行原因分析，绘制鱼骨图，见图1。经过投票最后确定重要原因：宣教培训不到位、无标准的交接规范和流程、无特殊科室交接记录单、无视频监控资料、督导力度不够。

整改措施：①制定污染物品交接规范，并贴于回收箱外，时时提醒。交接规范中明确规定器械、敷料分袋回收，以免敷料内夹有器械，造成器械的丢失；回收的器械、器具、物品应进行预处理，揭除胶布、封包胶带、清除血渍、污渍等，不能夹有刀片、针头、针管、缝针、缝线、纱布等异物；精细、贵重、锐利器械应做好保护，与其他器械分开包装[3]，以免损坏及发生锐器伤；交接记录单详细填写具体科室、器械、器具、物品的名称、数量，并保证与实物相符；交接记录单保持清洁、干燥，一式两联，使用部门签名，原联交消毒供应中心，复印联由科室保存以便核对；消毒供应中心护理人员根据交接记录单双人清点检查器械、器具、物品的科室、名称、数量、功能、完整性等，如有问题及时与使用部门沟通，以便及时查找及采取相应的对策。②制定个性化交接记录单，制定各个特殊部门、消毒物品等交接记录单，使各项记录内容更全面、更有针对性，便于使用部门准确记录。③对全院护理人员培训污染物品交接规范、器械、器具、物品预处理的重要性和方法，讲明规范交接的必要性，并将相关内容制作成宣教材料，全院发放，使全体护士都能做好自觉、规范的交接；新购置器械在使用前请厂家专业人员进行培训，了解性能、结构、清洗保养知识及相关注意事项[4]，便于交接时正确查对。④去污区安装摄像头，随时监控了解交接环节，并可在特殊情况下提供客观真实数据。⑤消毒供应中心制定详细的污染物品交接流程：医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范中明确规定不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。流程中重点强调2名护理人员共同根据交接记录单逐个查对器械、器具、物品的科室、名称、数量、功能、完整性等，无误后在相应栏内打钩、签名，有疑问及时与使用部门沟通，修改处用红笔标注，见图2。⑥去污区建立问题登记本，由主班随时记录交接存在的问题，便于定期汇总反馈。⑦加强督导检查：科室质量控制小组每周督导检查，护理部成立专门督导小组，每月督导检查，发现问题及时在护士长例会上反馈，强调相关注意问题，及时整改。

效果评价：2017年10月9日-2016年10月23日督导小组根据污染物品交接检查标准，抽样调查交接落实的情况，共抽查200例污染物品交接的环节，落实率由72.5%提高至96%。

结 果

用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义，改善前后效果对比，见表1。

讨 论

持续质量改进是在全面质量管理基础上发展而来，它强调持续、全程的质量管理，是一种不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程管理[5]，可有效提高护理工作质量，解决临床常见问题。使用部门与消毒供应中心之间污染物品交接问题一直较难解决，这也是主要矛盾及纠纷所在，运用持续质量改进的方法可有效解决此问题，提高工作效率和质量、减少器械损耗、避免职业暴露的发生、有效地创建使用部门与消毒供应中心之间的和谐关系。

图1 原因分析鱼骨图

通过制定污染物品交接规范并贴于回收箱外、制定污染物品交接流程、定期督导检查及问题反馈、安装监控、制定个性化交接记录单等，使用部门和消毒供应中心护士按照规范、标准正确地进行污染物品交接，有效地提高了消毒供应中心的工作效率和质量，减少了不必要的麻烦[6]，提高了工作满意度。

在污染物品交接环节中，出现最多的问题是使用部门对器械、器具、物品预处理不彻底，通过在护士长例会上讲解预处理的重要性和必要性、发放宣教材料，使全院护士改变观念，由以前的被动接受转变为自觉按规范执行，不仅做到器械规范的预处理，而且对消毒供应中心的工作做到充分理解，增加了使用部门对消毒供应中心的信任度。

消毒供应中心和使用部门应加强联系沟通[7]，有问题及时反馈，消毒供应中心发现器械清点不清、数目不符、功能损毁等问题在30 min内和使用部门沟通[8]，必要时调取监控资料，减少诸多不必要的纠葛，提高与使用部门之间的和谐度。

图2 污染物品交接流程图

表1 改善前后效果对比(次)