锥形气囊气管导管预防急性心肌梗死合并呼吸衰竭患者呼吸机相关肺炎的效果分析

吴文静　王金柱　骆晓攀　陈娟红　姚惠萍

[摘要] 目的 探討锥形气囊气管导管预防急性心肌梗死（AMI）合并呼吸衰竭患者呼吸机相关肺炎（VAP）的临床效果。方法 选择160例AMI合并呼吸衰竭患者为研究对象并按照随机原则分为对照组和观察组，每组80例。所有患者均接受经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗，其中对照组患者采用传统的圆形气囊气管导管，观察组采用新型的锥形气囊气管导管。气管插管期间两组患者均实施VAP集束化护理策略。比较两组患者VAP发生情况、痰液变化量、声门下分泌物变化量、临床肺部感染评分（CPIS）、机械通气时间、ICU停留时间及住院费用差异。结果 观察组患者VAP发生率明显低于对照组，而平均诊断VAP时间则明显大于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。观察组痰液变化量和声门下分泌物变化量明显多于对照组，入科第7天时观察组患者CPIS明显低于对照组，且机械通气时间、ICU停留时间及ICU住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。 结论 锥形气囊气管导管能够明显减少声门下分泌物及误吸，降低急性心肌梗死合并呼吸衰竭患者VAP的发生率，缩短机械通气时间并减少ICU停留时间，值得在临床中推广应用。

[关键词] 心肌梗死；锥形气囊气管导管；机械通气；呼吸机相关肺炎；误吸

[中图分类号] R541.4；R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）29-0004-05

Effect of conical balloon tracheal tube in preventing ventilator-associated pneumonia in patients with acute myocardial infarction complicated with respiratory failure

WU Wenjing1 WANG Jinzhu1 LUO Xiaopan2 CHEN Juanhong1 YAO Huiping1

1.Department of Intensive Care Unit，Zhejiang Provincial People's Hospital，Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College，Hangzhou 310014，China；2.Department of Anesthesiology，Zhejiang Provincial People's Hospital，Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College，Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of conical balloon tracheal tube in preventing ventilator-associated pneumonia（VAP） in patients with acute myocardial infarction （AMI） complicated with respiratory failure. Methods A total of 160 patients with AMI complicated with respiratory failure were enrolled and divided into control group and observation group according to the random principle， with 80 cases in each group. All patients underwent transgastric intubation and ventilator-assisted ventilation. The control group used a conventional round balloon tracheal cannula. And the observation group used a new type of conical balloon tracheal cannula. VAP clustering nursing strategies were implemented in both groups during tracheal intubation. The VAP incidence， sputum changes， subglottic secretion changes， clinical pulmonary infection score（CPIS）， mechanical ventilation time， ICU stay time， and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The incidence of VAP in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the mean time to diagnosis of VAP in the observation group was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The amount of sputum change and the change of subglottic secretion in the observation group was significantly lower than that in the control group. The CPIS of the observation group was significantly higher than that of the control group on the 7th day， and the mechanical ventilation time， ICU stay time and ICU hospitalization expenses were significantly less than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Conical balloon tracheal tube can significantly reduce subglottic secretion and aspiration， reduce the incidence of VAP in patients with acute myocardial infarction complicated with respiratory failure， shorten the mechanical ventilation time and reduce the ICU stay time. It is worthy of popularization in clinical practice.

[Key words] Myocardial infarction； Conical balloon tracheal cannula； Mechanical ventilation； Ventilator-associated pneumonia； Aspiration

呼吸机相关肺炎（VAP）是呼吸机相关并发症之一，大型流行病学调查显示重症患者一旦发生VAP其病死率将会明显升高[1]。分析从下呼吸道采集的病原微生物标本结果来看与口咽部菌群基本一致，证实声门下分泌物积聚是引起VAP的主要致病菌来源[2]。诸多文献已证实目前临床上普遍使用的圆形气囊气管导管可出现显著的液体渗漏或微量误吸从而导致VAP的发生[3-4]。锥形气囊气管导管的气囊是一种低容低压型气囊，采用新型聚氨基甲酸酯（PU）材质和创新的梯形设计，能够有效减少对气管黏膜的损伤和微误吸的发生[5]。目前国内外对梯形气囊气管导管的研究较少，缺乏关于其临床应用效果的报道。本研究选择2015年1月～2016年12月我院ICU收治的160例AMI合并呼吸衰竭患者为研究对象，旨在探讨锥形气囊气管导管在预防VAP方面的临床价值，为降低VAP的发生率提供选择依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2016年12月间我院综合ICU收治的160例患者为研究对象，所有患者均符合以下纳入标准：（1）符合急性心肌梗死诊断；（2）符合呼吸衰竭诊断并在入住ICU后行气管插管接呼吸机辅助通气；（3）机械通气时间>7 d；（4）经治疗后成功脱机拔管并转出ICU；（5）临床资料完整。排除标准：（1）入科时已经合并肺部感染；（2）合并支气管哮喘、肺结核、肺肿瘤等肺部疾病者；（3）有经口及经鼻气管插管禁忌者；（4）合并血液病、免疫系统疾病及肿瘤疾病者；（5）合并喉部肿瘤或喉部结构异常者；（6）既往有气管切开病史或此次发病时已经气管切开者。本研究经医院伦理委员会批准并由患者授权人签署知情同意书后进行。所有患者根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组80例。两组患者在性别、年龄、AMI类型、是否接受急诊PCI手术、术前心功能分级、APACHE Ⅱ评分和氧合指数等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者入院后均积极完善相关检查，收入我科后立即予气管插管接呼吸机辅助通气，同时根据病情选择是否需要接受急诊PCI治疗，同时视情况给予抗凝、抗血小板、扩冠、利尿、补液及营养心肌等治疗，注意维持酸碱及电解质平衡。在此基础上两组患者分别在气管插管时选择不同款式的气管导管。其中对照组患者采用传统的圆形气囊气管导管，观察组采用新型的锥形气囊气管导管。气管插管期间两组患者均实施VAP集束化护理策略，主要内容：采用一次性压力传感器持续监测气囊压力使其保持在25～30 cmH2O；采用持续声门下吸引，吸引压力维持100～150 mmHg；保持床头抬高30°～45°；根据病情调节镇静深度，每日唤醒；预防深静脉血栓和消化性溃疡等。所有患者均q4h监测体温，血气分析至少2次/d，血常规+超敏C-反应蛋白（hs-CRP）检测至少1次/d，床旁X线胸片及痰液细菌培养至少（2～3）次/周。

1.3观察指标

观察时间为机械通气48 h至拔除气管插管后48 h内，比较两组患者以下指标差异：（1）VAP发生情况：包括VAP发生率和平均诊断VAP时间。其中VAP的诊断标准参考中华医学会重症医学分会2013年发布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[6]中关于VAP的定义：即接受机械通气的患者在连续使用呼吸机48 h以上或者拔除气管插管后48 h以内出现以下情况：①体温>38.0℃；②外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气道内吸出脓性分泌物，甚至分离出病原体；④胸部影像学（胸部X线片或CT）可见片状或浸润影。（2）痰液变化量：所有患者均根据情况进行吸痰护理，在集痰瓶内加200 mL生理盐水，每日在冲管罐内加入500 mL生理盐水，次日清晨8点统计集痰瓶内液体量，每日痰液量=（集痰瓶内液体量+冲管罐内剩余盐水量）-700；痰液变化量定义为机械通气后48 h内痰液量-拔除气管插管前48 h内的痰液量，单位为mL。（3）声门下分泌物变化量：本研究中所使用的气管导管均带有声门下吸引导管，位于气管导管侧腔的气囊上方，下端开口于气囊上方，腔道外口连接负压吸引器可持续将气囊上方分泌物引出，即为声门下分泌物。声门下分泌物变化量定义为机械通气后48 h内声门下分泌物量-拔除气管插管前48 h内的声门下分泌物量，单位为mL。（4）临床肺部感染评分（CPIS）[7]包括以下六个项目：①体温：取过去12 h平均体温值，36℃～38℃为0分，>38℃～39℃为1分，>39℃或<36℃为2分；②白细胞计数：（4～11）×109/L为0分，（>11～17）×109/L为1分，（<4或>17）×109/L为2分；③痰液量或性状：无痰或少许为0分，中～大量非脓性痰为1分，中～大量脓性痰为2分；④气体交换指数（PaO2/FiO2，即动脉血氧分压/吸入氧浓度）：>33 kPa为0分，<33 kPa为2分；⑤X线胸片：浸润影无变化为0分，斑片状改变为1分，融合片状为2分；⑥痰培养结果：无致病菌生长为0分，有致病菌生长为1分，两次培养到同一种细菌或者革兰染色与培养一致为2分。评估所有患者入科第3天和第7天的CPIS。（5）其他指標：包括机械通气时间、ICU停留时间以及ICU住院费用。

1.4 统计学方法

统计学方法采用SPSS Version 24.0版软件进行统计学处理。计量资料采用（x±s）表示，比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生情况比较

观察组患者VAP发生率均明显低于对照组，而平均诊断VAP时间明显大于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

2.2两组患者痰液变化量及声门下分泌物变化量比较

观察组患者的痰液变化量及声门下分泌物变化量多于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

2.3 两组患者CPIS比较

入科第3天时，两组CPIS差异无统计学意义（P>0.05），入科第7天时，观察组患者CPIS明显低于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4两组患者机械通气时间、ICU停留时间及ICU住院费用比较

观察组患者机械通气时间、ICU停留时间及ICU住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表5。

3 讨论

随着机械通气技术的发展，呼吸机已广泛应用于临床危重患者的抢救和术后的呼吸支持，但由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理功能和防御功能，使机械通气并发症即VAP的发生率也显著增加[8]。大量研究已经证实患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡[9]。发生VAP主要的两个原因为细菌定植及误吸，除人工气道的建立令细菌可以跨越咽喉屏障直接进入肺部外，胃食管反流物和口咽部定植菌顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间潜在腔隙进入下呼吸道是导致VAP发生的重要原因[10]。因此，预防VAP发生重点在于有效封闭气道，而关键则在于选择最佳的气囊导管。

目前临床上普遍使用的气管导管是圆形气囊，这种气囊属于聚氯乙烯（PVC）材质，具有高容低压特性，在较低压力下即可形成一定的封闭效果，一般临床上保持气囊压力为指南中推荐的25～30 cmH2O[11]。随着使用增多，越来越多的研究发现这种气囊在良好充气的情况下仍然会出现气囊上方分泌物渗漏的情况，即所谓的微误吸[12]。究其原因主要为圆形气囊充气后的柱状套囊直径与气管内径不匹配所致，从而在气囊与气管壁不能完全密封而形成褶皱导致声门下分泌物由此渗漏至下气道内引起VAP[13]。本研究中使用圆形气囊导管的对照组患者VAP发生率为36.3%（29/80），与国内外报道的结果基本一致[14]。

观察组患者所使用的锥形气囊气管导管的气囊采用新型聚氨基甲酸酯（PU）材质制作而成，具有低容低压特性。这种气囊壁的厚度仅为圆形气囊的1/7，对于气管壁黏膜的损伤更小，即使气囊在充盈不足的情况下仍然可以与气管壁具有良好的密封效果。此外，这种新型的气囊还配备了一根一体化的抽吸管，可使微误吸的量降低90%以上，从而大大减少声门下分泌物向下气道的渗漏[15]。因此，在翻身、气管移位的过程中仍然可以保持有效的密封性，这一点明显优于传统的圆形气囊。体外研究发现这种超薄气囊能够明显防止有色指示剂的下渗，而且不随PEEP的变化而降低气囊密封性[16-17]。本研究中观察组患者的痰液变化量和声门下分泌物变化量均明显高于对照组，说明圆形气囊对于声门下分泌物的阻隔效果更好，在持续负压吸引中能够将更多的声门下分泌物抽吸出来从而避免其渗漏至下气道内引起VAP，这一点也是减少微误吸的关键所在。进一步的临床观察发现观察组患者的VAP发生率约为18.8%（15/80），大大低于对照组的36.3%（29/80），而且发生VAP的时间也明显延迟，同时临床肺部感染评分（CPIS）也明显低于同时期的对照组患者，提示圆形气囊不仅可以减少VAP的发生率，还可以延迟VAP的发生，降低患者感染程度，这一点对于患者病情的恢复更有利，从而减少机械通气时间，能够更早地脱离呼吸机和拔除气管插管，使其ICU停留时间及ICU住院费用大大降低，其主要原因在于锥形气囊可以明显减少声门下分泌物至下气道内的微量渗漏和微误吸，从而减少口咽部细菌污染下气道的机会从而减少VAP的发生。程安琪等[18]的研究发现对于使用锥形气囊气管插管导管或气管切开套管的患者其VAP发生率均明显低于圆柱形气囊患者，但各组间机械通气时间和脱机成功率无统计学差异，其结果与本研究有所差异，其原因可能与样本量偏小有关。姜文彬等[19]的研究发现对于使用锥形气囊气管导管的患者其VAP发生率明显小于圆柱形气囊组，且发生VAP的时间也明显延迟，两组间差异均有统计学意义（P<0.0.5），与本研究结果一致。Mahmoodpoor等[20]的研究也已证实选择PU材料制作的锥形气囊比传统的聚氯乙烯圆柱形气囊导管更能够降低VAP的发生率。

综上所述，锥形气囊气管导管能够明显减少声门下分泌物及误吸，降低急性心肌梗死合并呼吸衰竭患者VAP的发生率，缩短机械通气时间，减少ICU停留时间，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2018-05-22）