基于CA签章的可信电子病案无纸化建设

朱长东

摘要 现如今，医院的业务逐渐发展，很多纸质病例会出现很多弊端，比如病例在打印、借阅等环节出现印刷效果不理想的状态。除此之外，还有库存紧张、丢失以及翻拍质量不佳等问题。众所周知，对于医院来说，病例是比较重要的医疗资料，其效力也相当于法律的文书。逐渐实现病例的无纸化形式是一种普遍的趋势，因此，数字证书认证签名技术（CA签章）应运而生。CA签章妥善地解决了医院纸质病例的归档问题。从多年的实践中可以看出，CA签章的病例归档具有安全性和高效性。

【关键词】CA签章 可信电子病案 无纸化建设 研究分析

数字化医院的建设历史可以追溯到上个世纪九十年代，从我国的医院来看，已经超过了百分之八十实现了数字化。医院的临床业务信息逐渐朝着无纸化的方向发展。但是在实际的运行和建设的过程中，往往会遇到各种各样的问题，包括法规、规范、技术、安全性等等方面。医院实现可信电子病案无纸化建设主要是为了提高管理效率，明确业务流程，为病人提供更为优质的服务。

1 法规支持和规范解读

病案是有关患者健康情况的文件，它所包含的资料是病人生活的一部分。随着人们法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为法律依据文件被社会广泛应用，不仅对医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等起着举足轻重的法律凭证作用，而且在健康保险、伤残鉴定、遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都具有重要的法律效力作用。从我国的立法角度上看，目前还没有出台一部关于电子病历的法律规范。从实际来看，很多医院都是参照《电子签名法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范》《卫生系统电子认证服务管理办法》等文件，同时借助CA可信电子病案归档系统的相关规定对信息系统内中的数据信息进行采集，然后对病历档案进行封装和处理，最终形成具有法律效力的文档形式。从《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构病历管理规定》等法律规范中明确提出了签署后电子签名的改动问题。电子签名和手写签名具有同等的法律效力，同时，任何人没有权力对病历进行随意涂改，严禁抢夺、销毁以及伪造病历的现象。这些规范的实施主要是为了优化无纸化电子病案建设的环境，为可信电子病历无纸化的顺利进行提供了保障。

1.1 技术实现

在现如今的CA签名模式的前提下，实现无纸化已经存在着很多种方式，其中比较典型的是数字病案无纸化、CA可信电子病案归档无纸化以及虚拟打印技术无纸化等等。从目前医院的无纸化进程的现状中可以看出：医院中基于数字病案的无纸化实现起来比较容易，但是医院的很多业务仍然以纸质病例为主，同时还需要借助高拍仪来辅助拍摄。如果是基于虚拟打印技术的无纸化，会存在着归档或者打印时间的偏差。每种无纸化形式都存在着一定的不足，因此，从多方面角度考虑，选择“CA可信电子病案归档”具有很大的价值。这种病案归档方式不仅可以保证病历的安全性，还可以实现业务数据的精准性。另外，实现无纸化之后，人们在借阅或者是查找打印等操作之后，自动留下操作痕迹，这样医院可以及时地对病历进行追踪。

l.2 业务流程

医院的业务流程主要是指临床系统的归档流程。一般来说，可以分为以下几种情况：

（1）优化归档流程;

（2）手写签名无纸化流程;

（3）可信的CA归档系统。

对于优化归档流程环节来说，最重要的是找到归档的切入点。在这一过程中，操作人员需要合理充分地应用信息技术，然后保证CA可信归档的顺利进行。一般来说，首先接触的是病案首页，然后将首页的信息传递到CA归档系统当中，创建归档的索引链接，然后所获得的信息可以直接生成PDF的格式。归档失败的唯一确认形式是无法通过验签。已经成功的数据在归档系统当中已经形成了可信的归档病历。对于手写签名无纸化流程来说，主要是将患者及其家属的手写签名通过CA设备获得可靠的“身份证”，将其转变形式放置到电子文书当中，就形成了手写签名的无纸化。对于手写签名来说，要想形成无纸化的档案，需要通过签字者拍照再加上医师的签章才算是完整。对于可信的CA归档系统来说，是对所有经过归档的病历档案进行总结和二次检验的过程。所有的病历档案信息都汇总到了CA可信电子病案归档系统当中，这一环节主要是为了对其正确性和真实性进行证明，保证病历信息没有被篡改，这是保障病历信息安全性的重要环节。一般情况下，操作人员会对已经形成的PDF文件进行过加密处理，只提供二维码或者是数字的水印信息。

1.3 数据安全

1.3.1 数据归档的及时性

病历的无纸化建设过程主要是将病历归档和回收的时效性作为重点。通常情况下，医院会将电子病历首页归档为起点，并且每天晚上定时执行，保证次日医院病案室的正常工作。

1.3.2 数据归档完整性

医院业务实现无纸化的过程中，如果业务系统出现了数据不完整的问题，必然会有相关的报警系统来发出警示信息，这是保证病历完整性的关键。通常情况下，医院在和CA公司进行档案数据互换时，需要明确电子文档的序号和总數。但是，如果现实的归档病历文书序号与总数量无法匹配，就会出现信息传递失败的信号，最终导致文件传输失败。虽然文件传输没有成功，但是，病案室工作人员可以通过操作来对其进行直接的查看和应用。从预警功能上可以清晰地了解到出现问题的部分和时间。操作人员可以根据所提示的信息选择问题文档。对上传失败的档案信息进行处理可以有效地将设计病历处理的工作量减少。

1.3.3 数据修改

医院的临床业务在对数据进行修改的过程中，操作人员应该对已经掌握的归档数据进行判断，如果发现问题可以及时进行修改。已经上传的归档数据需要严格地按照修改流程来进行修改。修改完成后的数据信息可以通过重传来得到最新的数据信息。这个“一键重传”功能较为突出，主要是实现临床PDF病历文书的传输。如果在修改过程中出现了问题或者是受到网络因素的影响出现了上传失败的问题，可以通过这一功能来对电子病历文书进行完善。

1.4 医院无纸化建设收益

医院完善无纸化建设之后，在医疗、服务以及管理等方面形成了一条系统性较强的网络体系。医院的各项工作在这一趋势的带动下也实现了无纸化、规范程度得到了提升，各项临床工作也得到了完善。医院的医疗质量管理方式得到了优化，控制程度也得到提升。从另外一个角度来看，无纸化建设更加便于对患者信息的采集和整理，传输过程便利化，最终实现了共享。各项信息的管理和检索方式也得到了简化，很多信息不再流失，用简单的操作代替了繁琐的工作。另外，电子认证服务体系的建立也给医生工作带来了更大的便利性。医生可以通过这一功能直接在电脑上填写病人的姓名、病历以及用药情况，直接将所有的信息输入到系统当中，不仅工作效率得到了有效地提升，更保障了为病人的服务质量，这是经济效益和社会效益的双重体现。

1.5 电子病案管理的优势

（1）能够极大地提升工作效率，电子病案能够及时地调阅相关资料、动态地了解患者的病情变化，提升工作效率。

（2）可以在很大程度上提升医疗服务质量。电子化的病例填写使得病例在复制的过程中避免疾病检查、病情症状和治疗内容抄写上的繁琐性和重复性，对于病历中存在错误也可以及时进行校对和修改，这导致病历的打印和复制都变得极为简便。同时，医生可以对同等病情的病例进行综合性分析和经验性总结，使得医疗质量得到持续提升，对待相似病情愈加得心应手。

（3）电子病案能够为病案管理质量的提升奠定良好的基础环境，管理人员可以对科室患者的病案进行动态、即时和全面的把握，使得岗位尽职性检查、岗位指导和监督工作的开展变得有据可依。

（4）电子病案的應用便于良好医疗数据平台的建设，这意味着不仅仅病案存储方式得到了进步，医疗方式和会诊方式也发生了极大的转变

2 医疗行业电子认证服务未来发展

随着电子信息技术的不断发展，医院的信息化发展趋势也将越来越强烈，其规模和速度十分迅猛。另外，随着网络宽带的不断引进，医院的远程传输业务也成为了现实。而且很多视频信息的传递不仅成本较低，而且速度相对较快。随着无纸化趋势的不断蔓延，在不久的将来，医院的服务对象必然会从广大的患者拓展到整个社会当中去。以后的医院服务形式不再是患者有病来求医，而是人们得到终身的保障，医疗保健计划得到贯彻和普及。社会上的医疗保健系统也会更加完善。另外，医生和社会上的一些资源也会实现高效共享。电子认证服务逐渐呈现出多样化和个性化的特点。

3 总结

医院业务的无纸化模式可以有效地解决病历打印、保管等诸多方面的问题，病历的借阅方式已经发生了明显的变化，从原来的纸质借阅逐渐转变成通过移动设备来查阅。无纸化模式发展之后的临床教研工作有了新的进展。也就是说，无纸化本身并是简单地对纸张的节省，而是更加提升医疗质量，完善管理规范。医疗服务的流程更加简洁化和优化，患者本身能够得到更为优质的服务，医院的管理工作紧跟时代步伐。在不久的将来，医院业务必将会以无纸化为切入点，逐渐扩展到整个社会当中去。

参考文献

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