超声内镜在4例影像学阴性胆总管结石患者中的诊断意义及文献复习

刘家阳　钟征翔

[摘要] 本文回顾性分析于我院就诊的4例传统影像学检查为阴性的胆总管结石患者的临床资料，探讨超声内镜（EUS）在传统影像学检查为阴性的胆总管结石中的诊断价值。结果4例传统影像学检查为阴性的胆总管结石在EUS检查下均确诊。提示EUS在一些胆总管细小结石、泥沙样结石诊断中具有较高的价值。

[关键词] 超声内镜;影像学阴性;胆总管结石;诊断

[中图分类号] R575.7          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2018）34-0139-03

胆总管结石在临床上可致梗阻性黄疸、肝功能异常、胆管炎、胰腺炎等一系列并发症，有些严重并发症甚至会对患者生命造成威胁。目前，仍有部分患者虽有临床症状但在传统影像学检查中未发现胆总管结石，这会对接下来的诊治带来一定的困难，随着近年来内镜技术的不断发展，内镜检查可以弥补传统影像学的不足，本文回顾性分析于我院就诊的4例传统影像学阴性的胆总管结石患者在超声内镜帮助下最终确诊的临床资料，现对诊疗过程进行报道并文献复习。

1 病例资料

例1，男，50岁，2016年5月9日起因反复右上腹疼痛3个月，伴加重3 d入院，3个月来反复出现右上腹部疼痛，呈持续性顿痛，疼痛局限，无放射痛，疼痛不剧烈，尚能忍受，无畏寒发热，无排气、排便停止，无恶心呕吐，多次于当地医院就诊，查肝胆胰彩超、腹部CT均未有异常改变，查血淀粉酶、脂肪酶稍偏高，当地医院考虑为胰腺炎，每次均给予抗炎、禁食、补液等对症支持治疗，建议转上级医院进一步明确病因。患者3 d前再发腹痛，2016年8月18日于我院就诊，查彩超示胆管稍扩张，血淀粉酶79 U/L、脂肪酶204 U/L，进一步排除引起胰腺炎的原因，结合其腹痛反复发作考虑为胆总管结石可能，告知患者及家属后，建议行超声内镜检查，患者及家属同意后于我院行超声内镜检查示：胆总管下见一约3 mm强回声伴声影，于ERCP下用网篮取出结石，术后给予对症支持治疗后，出院随访1年患者腹痛未再发作。

例2，女，47岁，2016年7月3日因胆囊结石于当地医院行腹腔镜胆囊切除，术后3周，再发腹痛6 d入院，患者3周前因胆囊多发结石、胆总管结石、胆囊炎于当地医院行开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T置管引流术，术后6 d再发上腹部疼痛，检查T置管引流通畅，入院后检查ALT、AST均增高，患者既往有胆囊多发结石，此次考虑为胆囊术后胆总管残余结石，予以MRI检查提示胆总管稍增粗，未见明显结石，入院后建议患者行超声内镜检查，超声内镜见胆总管下端约4 mm强回声伴后方声影，ERCP下取出结石。

例3，男，38岁，2017年1月3日起反复出现剑突下疼痛3 d，患者3 d前无明显诱因下出现剑突下持续性疼痛，入院后完善相关检查，腹部CT、血常规、肝功能等检查均未见异常，考虑胃肠道功能紊乱，排除相关疾病后，给予解痉、止痛对症支持治疗，疼痛明显好转，患者入院后第3天疼痛又出现，且疼痛部位固定，进一步完善腹部MR等相关检查仍未见异常，对可能常见的疾病进行排除，经科室讨论后，最终考虑为胆总管细小结石引起的痉挛性疼痛，建议患者行超声内镜检查，告知相关风险后，患者拒绝进行该项检查，但患者后来反复疼痛，最终接受该项检查，超声内镜下见胆总管末端一约3 mm强回声伴后方声影，于ERCP下成功取石，术后随访1个月患者未再发腹痛。

例4，女，60岁，于2017年8月3日起中上腹部疼痛不适1周，患者1周前无明显诱因下出现中上腹部疼痛，伴低热，入院时测体温38.5℃，患者于家中口服止痛、消炎药仍未见好转，于我院就诊，入院后查体：中上腹部轻压痛，无反跳痛，巩膜轻度黄染，腹部CT示：胆囊正常大小稍饱满，胆总管末端轻度扩张，建议行MR，行MR检查结果示：肝内外胆管未见明显扩张，胆总管末端可疑结石，患者检查期间给予护肝、解痉、止痛、抗炎对等对症支持治疗，疼痛较前好转，但肝酶仍在升高。建议患者行超声内镜检查，超声内镜下考虑为胆总管末端可疑结石，术中与家属协商，建议行ERCP取石，ERCP下见憩室内乳头，用网篮取出一食物残渣。

2 讨论

近年来随着饮食结构的变化，胆囊结石在人群中的发病率逐年提升，临床上多数胆总管结石继发于胆囊结石，因此，胆总管结石发生率也在逐年上升，在胆囊结石中约10%～30%合并胆总管结石[1]。此外，在胆囊结石腹腔镜切除术时也有15%合并胆总管结石[2]，对于大多数胆总管结石，传统影像学诊断较为明确，但在临床工作中往往会遇到一些诊断不明确，影像学阴性的结石，这些患者常常以不典型的临床表现如反复腹痛，在疾病早期辅助检查无特殊的情况下，往往会造成误诊、漏诊，特别是在一些基层未开展超声内镜相关检查的医院，会使最终确诊过程曲折，如何能在恰当时机进行超声内镜检查，进而更早的明确诊断阴性的胆总管结石，本文认为有以下几点：（1）当出现无法解释的肝功能、血清淀粉酶、脂肪酶异常时;（2）反复出现不能用常见病因解释的中上腹部疼痛时，传统影像学检查未见异常时，此时建议行超声内镜检查，以排除或确诊阴性胆总管结石。传统检查如体外B超因腹壁脂肪及胃肠道气体的干扰，易造成误诊、漏诊[3]。

MRCP在结石的诊断方面敏感度及特异性均较高，在单纯的诊断方面目前已取代ERCP，且不用造影剂，利用胆汁胰液T2加权的显像使其成为高信号，而周围组织为低信号，对胆道系统有較好的显像作用[4]，同时也能对胆囊管进行分型、定位等诊断[5-6]，但其不足之处为空间分辨率较低，当一些较小的结石被胆汁淹没或与胆管壁贴合较近时在诊断上很容易遗漏[7]。腹部CT对结石密度比较敏感，在诊断一些较大及密度较高的结石上准确率较高，但当结石为松散、泥沙样或较小时诊断的准确率往往较低[8]。ERCP在过去是胆总管结石诊断的金标准，但其存在一定操作并发症，其中一些并发症较严重，这也是在临床上当对患者说明术中及术后可能的并发症时患者担心的主要原因[9]，上述有3例在谈到知情选择上均因为其并发症而放弃直接的ERCP操作。

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）作为一种通过人体自然腔道的超声检查，通过贴近胆管，可使腹壁脂肪和胃肠道气体干扰降到最低[10]，能清晰地显示胆管结石、泥沙样结石[11]，封四图6中可见1枚强回声后方伴声影的小结石，超声下证明有结石后行ERCP，术中造影见封四图7，而封四图7中未见明显结石，但最终在取石网篮下取出1枚直径约3 mm的小结石，见封四图8。有报道显示EUS诊断胆管结石的敏感度、特异度分别可达91%～100%、97%～100%[12]，因其较低的并发症和较高的诊断率已成为诊断胆管结石可靠的有效方法之一[13]。其在国内内诊疗指南建议可疑胆总管结石的诊治在行ERCP术前应先行EUS或者MRCP胆筛查[14]进一步排除胆总管结石的患者接受ERCP术，EUS因通过人体自然腔道对人体无创伤EUS与ERCP同台操作也不会增加患者并发症[15]，可避免ERCP操作的盲目性而带来的不良并发症，综合起来最终使患者获得的利益最大。

综上，EUS在胆总管结石的诊断中具有重要价值，能提高胆总管结石，特别是一些细小结石、泥沙样结石的检出率，做到早期明确诊断及针对性的治疗，以减少胆总管结石并发症的发生率;同时，EUS也用以避免诊断性的ERCP操作，使ERCP操作有的放矢，减少ERCP盲目性探查所造成的伤害。因此，当临床怀疑有胆管结石而传统影像学检查未发现时，应及时进行EUS检查。

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（收稿日期：2018-08-08）