城乡居民医保统一管理的格局基本形成

徐延君

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）下发之后，各级人社部门认真学习领会文件精神，积极争取地方党委政府支持，主动会同相关职能部门拟定整合方案，强化工作督导，稳妥有序推进城乡居民医疗保险制度整合工作，取得明显成效。

1 城乡居民医保统一管理的格局基本形成

目前，除西藏外全部省份均已出台整合城乡居民医保的方案，23个省份整合城镇居民医保和新农合管理职责，统一基本医保行政管理职能，归口人社部门管理。各地已会同有关部门做好城乡居民医保的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作，同时按照“精简、统一、效能”和“编随事走、人随编走”原则，整合现有城镇居民医保和新农合经办资源，将各级卫计部门管理的新农合经办机构、人员编制等，整合并入同级人社部门。

截止到2017年底，人社部门管理的基本医疗保险参保人数已经达到11.8亿人，比上年增加4.3亿人，其中城乡居民医保8.7亿人，比上年增加4.2亿人。从2012年十八大提出整合城乡基本医疗保险制度，到2017年十九大提出完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民医保人数增长呈现三个高峰，新增人数主要来自整合后新农合人员转入。第一个高峰期：2012年广东、重庆、宁夏实现城乡居民医保整合；第二个高峰期是2015年上海、山东整合，2016年河北、四川城乡居民医保实现整合；第三个高峰期是2017年底居民医保参保8.7亿人，比上年增长近一倍，内蒙古、江西、湖南、福建、云南、河南实现城乡居民医保整合，河南、湖南、广西、湖北和江苏参保人数增加较多（见图1）。

2 城乡医保整合运行平稳，参保居民普遍受益

2.1 基金收支运行平稳

初步统计，2017年城乡居民医保基金收入5487亿元，同比增长95%；支出4876亿元，同比增长97%，基金支出增幅高于收入增幅2个百分点。2016年城乡居民大病保险筹集资金146亿元，赔付131亿元，赔付率90%（见图2）。

图1 2011-2017年全国城镇居民医保参保情况 （单位：万人）

图2 2011-2017年居民医保基金收入支出增长情况

2.2 参保人员保障水平明显提升

大多数省份居民医保整合后按照“待遇就高不就低”“目录就宽不就窄”原则，待遇水平不断提高。同时，地方还针对低保特困和建档立卡贫困人口，采取降低起付线，取消封顶线，提高报销比例等措施，在普惠基础上向困难群体倾斜，部分省份由财政出资建立困难群体的大病补充保险，进一步解决困难人群的高额费用负担。2016年居民大病待遇在基本医保报销基础上提高了11.7个百分点，2017年待遇水平进一步提升。

2.3 统筹层次提高，基金共济能力增强

整合城乡居民医疗保险能够增加参保人数，扩大基金容量，其最直接的作用就是通过发挥大数法则的效应，不断增强医疗保险基金的抗风险能力。在此基础上，两项制度的整合还能够将实行县级统筹的新农合推动升级为实行市级统筹的城乡居民医疗保险，进而提升医疗保险的基金统筹层次，打破县域条块分割，统筹基金使用渠道，更好地发挥医疗保险基金的共济功能。

2.4 服务资源整合，管理绩效提高

整合城乡居民医疗保险能够在提升统筹层次的基础上，打破县域限制和城乡居民身份限制，实现“同城同待”，允许城乡居民在统筹区域内自主选择医疗机构就医；能够推进市内、省内医疗费用的直接结算，以及异地居住老人和异地转诊病人的跨统筹区直接结算，减轻城乡居民就医跑腿及垫付压力，使得参保缴费和转诊转院更加灵活，医疗保险就医服务的便捷性得到显著提高。

3 整合城乡居民医保面临新的挑战

全国城乡居民医保整合取得突破性进展，但在整合过程中也发现了一些问题，主要有：一是基金平衡面临较大压力，分级诊疗迎来考验。目前城乡居民医保稳定可靠的筹资机制还没有完全成型，同时农村居民筹资标准短期内难以大幅提高。受城乡整合、待遇提升、药品目录调整等因素影响，原新农合人员就医需求将持续释放，可能会加重三级医疗机构接诊的压力。二是医保经办力量普遍不足。在机构编制、人员配备、工作经费等方面普遍面临较大缺口，尤其是乡镇基层的经办服务对医保经办业务高效延伸到基层提出了挑战。三是智能监控覆盖任务繁重。原新农合医疗机构以乡村基层医疗机构为主，分布广泛、数量众多、监督战线长、环节多，但受地域条件、经济水平的限制，各地智能监控工作必须兼顾本地实际，逐步推进，实现智能监控“由城及乡”的拓展。四是信息系统整合难度较大。整合期间，金保系统和原新农合信息系统需平稳运行，同时加强信息系统日常维护，做好转诊对接等工作，对经办机构技术能力提出了较高要求。另外原新农合人员整合后全面更新换卡的时间较为集中，保证社保卡及时制发的问题急需解决。

4 坚定不移继续推进城乡居民医保整合

4.1 继续推进城乡居民医保统一管理

整合城乡居民医保制度，中央有要求，实践有经验，群众得实惠，应坚定不移，扎实推进。按照党的十九大报告精神，不断完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，发挥已整合省份的管理优势，借助“互联网+人社”、异地就医、大病保险、协议管理、智能监控等工作协同推进之势，做实全国统一的社会保险公共服务平台，将更多的省市纳入人社系统管理，让城乡居民享受到更加方便快捷的医疗保险服务和待遇。

4.2 抓紧规范整合经办规程

多数省份在近两年集中启动整合工作，突出问题是整合后经办业务的衔接、统一和规范等。主要表现在：一是基金支出压力增大。二是管理服务半径延长，点多面广。三是服务需求多样。四是管理服务基础参差不齐。五是自愿参保加大了扩面难度。地方反映整合后经办业务量急剧加重，农村管理服务亟待改进，信息系统管理亟待升级等。要坚持问题导向，抓紧研究出台统一规范的管理流程和服务标准，切实提升整合后的经办管理服务质量和效率。

4.3 进一步提升经办能力

要将城镇的医保经办体系向基层延伸，向农村延伸；要充分借助新农合现有经办资源，采取机构平移、编随事走的方式，保证业务连续性，减少工作断档；要积极发动现有乡镇卫生院、村卫生室的人力资源，结合门诊统筹、基层首诊、按人头付费、村医绩效工资挂钩等改革，发挥“守门人”作用，将门诊医保结算业务下放到基层医疗机构；要研究探索队伍激励与人员培养机制，充分考虑整合后经办人员的编制、职称、晋升等问题，最大限度调动工作积极性。

4.4 加强医保智能监控和支付方式改革

要针对乡村基层医疗机构分布广泛、数量众多，监督管理战线长、环节多等特点，借助先进的信息技术，加快实现智能监控覆盖。研究实施符合城乡基层医疗机构特点的支付方式，控制医疗费用不合理增长。

4.5 继续开展城乡居民医保整合专项督查

结合审计发现的如重复参保、个人缴费偏低、身份信息缺失、特殊人群参保政策不明确、资金管理不规范等5个主要问题，督促地方整改，确保改革任务落地取得实效。

[1]国务院.关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）[Z].2016.

[2]王东进.管理体制回避不得也回避不了——关于整合城乡居民医保制度的深度思考[J].中国医疗保险，2016(06):5-9