北京市全面实施统一的城乡居民医保制度的探索及思考

徐仁忠

（北京市人力资源和社会保障局 北京 100050）

2017年10月27日，北京市政府印发《北京市城乡居民基本医疗保险办法》，于2018年1月1日起实施统一的城乡居民医保制度，标志着北京市医保制度城乡分割“二元结构”彻底打破，民生福祉大幅提升，城乡基本公共服务更加均等化，实现了城乡医保制度统筹协调发展，有效维护了城乡居民公平享有社会保障权益，为本市全民医保制度建设翻开了崭新的一页。

1 整合背景

2003年北京市建立针对农村居民的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），2007年建立针对城镇非就业居民的城镇居民基本医疗保险制度（以下简称城镇居民医保）。城镇居民医保实行市级统筹，覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点及就医管理、基金管理上全市统一，参保人员全部实行持卡就医、实时结算，老年人和无业居民实行社区首诊制度。

新农合实行区级统筹，覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点及就医管理、基金管理上各区统一，以手工报销为主；参合人员基本限于辖区内医疗机构就医，辖区外医疗机构就医需转诊；为解决新农合经办力量不足问题，13个涉农区中有11个区引入了商业保险公司，采取共保联办或购买服务方式参与经办新农合审核报销业务。

两项制度政策设计框架基本一致，筹资上均是以个人缴费与政府补助相结合的方式，待遇上以保障住院为主，适当保障门诊，建立了大病保险制度。但两种制度在统筹层次、个人缴费、待遇水平等方面存在差异，且分别由卫生计生部门和人力社保部门管理。

2 整合路径

2.1 着眼于制度整合的主要矛盾，明确整合工作思路

城镇居民医保和新农合两项制度的框架基本相似，具备制度整合的基础。但两种制度分属不同部门管理，管理主体不同成为制度整合的主要矛盾，理顺管理体制成为制度整合的前提和基础。北京市从抓主要矛盾入手，提出“先理顺管理体制，后进行制度整合”的工作思路。2016年7月，市政府出台《北京市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（京政办字〔2016〕35号），明确城乡居民医保管理和经办由人力社保部门负责。2016年8月底，实现了全市城乡居民医保管理机构的统一，理顺了管理职能，实现管理体制机制一体化，为整合城乡居民基本医保制度奠定了管理基础。

2.2 着眼于制度差异，提出制度整合工作步骤

考虑到两项制度在筹资、待遇上城乡之间、区域之间差异较大，北京市提出“先易后难、分步实施”的工作步骤，让城乡居民尽早享受改革成果。

2.2.1 先行统一城乡居民大病保险待遇

2017年初北京市先行统一了城乡居民大病保险起付标准，同时将大病保险报销比例提高10个百分点，进一步缓解城乡居民因病致贫、因病返贫。2017年，享受城乡居民大病保险待遇2.4万人，大病保险基金支付2.2亿元，与上年同期相比，享受大病保险待遇人数增加了8473人，基金支出增加1亿元。

2.2.2 全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度

按照国家提出的“覆盖范围、筹资缴费、保障待遇、医保目录、就医管理、基金管理”的六统一要求，深入调研，细致分析，充分考虑整合后基金平衡、持续发展、有序就医，本着待遇不降低的原则整合基本制度政策，确定城乡居民医保制度统一工作方案，全面建立起适合本市城乡统筹发展、符合首都城市功能定位的城乡居民基本医疗保险制度。

3 制度整合的主要做法

3.1 打破城乡界限，统一覆盖范围

北京市城乡居民基本医保制度不再区分城镇户籍和农村户籍，搭建统一的城乡居民参保平台，将未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民全部纳入，打通了城乡地域壁垒，破除了城乡户籍差异。同时考虑城乡统筹协调发展及首都城市功能定位的需要，将本市户籍人员的外埠配偶及子女、列入本市重大人才工程入选专家的配偶及子女等纳入保障范围。

3.2 消除身份差异，统一筹资政策

按照国家“适当提高个人缴费比重，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平”的工作要求，立足北京市经济社会发展水平，统筹考虑城乡居民负担，适当增加财政补助力度，确定统一的城乡居民筹资标准。筹资标准由整合前人均1200元提高到整合后人均1640元，财政补贴由1000元提高到1430元。个人缴费调整为学生儿童180元/年·人，老年人180元/年·人，劳动年龄内居民300元/年·人（见表1）。

表1 北京市城乡居民医保制度整合前后个人缴费比较

3.3 均衡城乡待遇，统一保障水平

表2 北京市城乡居民医保制度整合前后门诊待遇比较

表3 北京市城乡居民医保制度整合前后住院待遇比较

遵循待遇适度就高原则，统筹考虑城乡待遇差异，设定待遇保障水平；按照国家分级诊疗制度要求，将城乡居民医疗保险报销政策向基层医疗机构倾斜，积极发挥医保基础调节作用，推进本市分级诊疗制度建设。制度整合后，门诊最高支付标准达到55%，提高了5个百分点（见表2）；住院最高支付标准达到80%，提高了5-10个百分点（见表3），门诊特殊病范围统一增加到11种，城乡居民医保待遇全面提升。

3.4 明确支付范围，统一医保目录

整合后的城乡居民医保制度执行统一的城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。同时，调整医保药品目录，城乡居民医保可报销的药品种类由原来的2510种扩大到3023种，与城镇职工医保保持一致，进一步减轻百姓就医负担，使人民群众获得感、安全感更加充实、更有保障。

3.5 方便有序就医，统一定点管理

制度整合后，为农村居民发放社保卡，实现全体城乡居民持卡就医、实时结算，农村居民无需个人先行垫付医药费，进一步降低农村居民的就医经济负担。同时将原有的新农合与城镇居民医保定点医疗机构全部纳入城乡居民医保定点医疗机构。统一后的定点医疗机构数量近3000家，参保人员就医范围明显扩大，就医更加方便快捷。对城乡居民中的老年人和劳动年龄内居民实行门诊基层首诊，经一级及以下医疗机构转诊后可直接到A类、中医、专科医院就医。

3.6 提高统筹层次，统一基金管理

制度整合前，新农合基金实行区级统筹，城镇居民医保基金实行市级统筹，统一后的城乡居民医保制度，归并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金专户，实行市级统筹，单独核算，专款专用，进一步提升了基金使用效率，增强了基金互助共济效能，抵御了基金运行风险。

3.7 提升服务效能，统一服务管理

在全面实现持卡就医、实时结算的基础上，整合城乡居民医保经办资源、信息系统，统一经办服务规范，优化经办服务流程，为城乡居民提供高效率、一体化的经办服务，全面提升基层经办服务能力和水平。加强社保征缴信息化建设，着力开发多渠道便民缴费方式，在传统的银行集中扣缴方式的基础上，增加线上快捷缴费的方式，借助先进技术手段，提升经办服务效能。

4 实施中存在的问题及建议

4.1 参保人员信息共享机制尚未建立

国务院文件要求整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员。考虑到北京市原新农合将本市农村户籍居民的外埠配偶纳入覆盖范围，为保障原新农合参合人员利益，整合城乡居民医保制度后，将本市户籍居民的外埠配偶纳入城乡居民医保覆盖范围。为防止重复参保、重复享受待遇，办理参保手续时需要证明参保人员在外埠无其他基本医疗保险，采取了个人承诺的方式，但由于我国个人信用体系还不健全，这种方式缺乏很强的约束力。建议从国家层面加速推进信息共享，建立参保人员信息共享机制，让信息多跑路、群众少跑腿，进一步方便群众的同时，确保城乡居民医保基金安全。

4.2 筹资调整机制尚不健全

原新农合和城镇居民医保两项制度筹资都是实行个人缴费与政府补助相结合，遵循自愿原则，建立之初都是维持在一个较低水平，保障待遇低，筹资水平低。随着国家和各省市经济社会不断发展，为让改革发展成果惠及百姓，各地都是不断加大财政补贴力度，提高城乡居民医疗保障待遇水平。特别是一些发达城市，对民生领域的投入更大。同时，整合城乡居民医保制度后，大部分省市采取的都是“待遇就高不就低，个人缴费就低不就高”，为了维持城乡居民医保基金收支平衡，这“一高一低”之间的差距就需要财政买单，从而进一步拉大财政补贴与个人缴费之间的差距。北京市在统一筹资政策上，采取一步到位的方法，个人缴费有升有降，总体是小幅上升，同时大幅度增加财政对城乡居民医保的补贴力度，以确保改革发展成果惠及民众，让民众获得感更加充实，这也直接导致财政补贴和个人缴费之间的结构比重差距进一步拉大。建议筹资调整机制不搞一刀切，不硬性规定财政补贴和个人缴费之间的结构比重，因地制宜，建立与统筹地区经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资调整机制。

4.3 商业保险机构承办大病保险模式缺乏法律保障

城乡居民大病保险制度设计时即引入市场机制，通过保险合同的方式，将大病保险运行服务交由商业保险机构承办。目前，各省市与商业保险机构合作的模式不尽相同，但不外乎是采取政府购买服务或“共保联办”模式。“共保联办”模式下，大病保险基金以再保险的形式被划拨给商业保险机构运作，通过一定的盈余率来控制保险机构的盈利，一旦实现盈利，部分大病保险基金归商业保险机构所有。按照我国社会保险法规定，社会保险基金实行专款专用，不得用于支付运行和管理费用。从基金中提取一定比例用于商业保险机构的运行经费，与我国社会保险法不一致。北京市拟引入商业保险机构承办城乡居民大病保险，按照政府主导、市场运作的方式，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，盈余率在一定比例范围内的由承保商业保险机构留用，超过约定盈余率的返还大病保险基金，出现亏损的按一定比例风险分担。如果按照这种模式执行，部分大病保险基金就要划归商业保险机构，但这种做法缺乏法律支撑。建议从国家层面完善制度顶层设计，健全大病保险运行机制，确保大病保险基金依法运行。

[1]国务院.关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发[2016]3号）[Z].2016.

[2]姜宏伟.城乡居民公平享有社保改革创新成果实证分析——基于青岛市城乡居民医保整合的实践[J].中国医疗保险，2016(04):27-29.

[3]王东进.管理体制回避不得也回避不了-关于整合城乡居民医保制度的深度思考[J].中国医疗保险，2016（06）：5-9.