社区心脑血管病中成药规范应用分析1例

徐广琦

摘要 本文对社区心脑血管病中成药规范应用1例进行总结、分析。工作中应注意尽可能避免与患者发生冲突，有效开展心腦血管病中成药规范治疗研究。针对本病例，对接诊艺术、中成药合理应用及上级相关规定进行分析。

关键词 社区；心脑血管病；中成药；规范应用

病历资料

患者，女，53岁，患脑梗死3年、高血压数年，来社区站复诊。执意要求值班医师继续为其开具脑心通胶囊，自诉疗效良好，要长期治疗。但据患者病情和用药原则，也具备停用该药指征。出于对患者健康和用药安全考虑，医师认为应停用该药。为此，患者与医师发生矛盾，且患者情绪激动。医师如坚持己见则患者纠缠，影响医疗工作正常开展；违心开药则存在非合理用药导致医保拒付风险。鉴于情况特殊，为避免值班医师受到意外伤害并尽快恢复诊疗秩序，上级决定进行灵活处理，准许为患者开出脑心通胶囊。患者情绪平复，“医患矛盾”即得化解。

事后，上级与该值班医师就接诊艺术、中成药合理应用及上级相关规定广泛交换了意见并取得共识。

讨论

医务人员应注意尽可能避免与患者发生对立冲突：社区站双休日、节假日安排医师、护士、药师、收费人员各1名值班。在就诊高峰时段，如患者因排队、医患沟通不顺畅或者存在误解，可能发生医患矛盾。加之患者本身可能就有身心疾病而出现心理功能失调。接诊医师要把有效沟通和心理疏导转化为患者就医的良好感受，努力构建和谐医患关系。吴阶平院士就强调医务人员应该进行“艺术的服务”。

“医患矛盾”源于用药分歧：医务人员要遵循用药原则，合理用药。合理用药的要点就是按照安全、有效、方便和节约等原则选择和使用药物，根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，确定个体化用药剂量、用法和疗程，制定或调整给药方案，以期有效、安全地防治疾病。社区医师在合理用药中居主导地位，不仅要为患者诊疗疾病，还要以自己专业学识为基础，通过健康教育引导患者科学、合理地用药，避免或减少不良反应发生。由于医患双方对疾病的认知水平不同而导致在用药上出现分歧，较为有效的解决办法就是社区医师建议患者转科、转院，由专科医师或专家给予处理。因为专科医师和专家在相关专业上更有建树、更有水平、更为患者所认可。社区医生还应多向药师请教，共同探讨业务，提高服务水平。

有效开展心脑血管病中成药规范治疗研究：为了减少动脉粥样硬化斑块引发的心脑血管事件，对有适应证的患者应长期服用阿司匹林等类药物，均有循证医学证据和《指南》作依据。作为同样具有抗动脉粥样硬化作用的治疗血瘀证的中成药，是否应该与阿司匹林等药长期联合应用，笔者目前所检索到的文献并未明确规范。这是导致医患出现分歧的重要原因。对于心脑血管病的中成药治疗，还应依据中医理论分析疾病证候，辨证用药、辨证与辨病结合，进行个体化用药和治疗。疗程过短、过长则可能带来新的伤害。需要注意的是，含有毒、剧毒成分的中成药，在安全剂量范围内可以有效治疗某些疾病，中病即止，不可过服，以防过量和蓄积中毒。金代医学家张从正告诫“凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒，甘草、人参皆谓之毒，久服必有偏性”。脑心通胶囊是“脑心同治”代表方药之一，具有益气、活血、化瘀、通络功效，冠心病心绞痛属气滞血瘀型、脑梗死属气虚血瘀型。因其含有毒中药全蝎、水蛭，按用药原则似乎应“中病即止”。需要提示的是，新版《国家医保药品目录（2017年版）》中，脑心通（乙类）适应证“限中重度脑梗死、冠心病心绞痛”，所以如用于预防脑血管事件再发则不在医保用药适应证范围。由于大多数社区医师不是中医科班出身，在中医药理论和技术上存在差距，而且由于身在基层也难以全面跟踪和掌握中医药学术最新进展，要与时俱进就要主动学习和钻研。另一方面，建议医保、卫计、中医、药监管理部门共同协调研究，就这类中成药的使用期限做出科学的界定、出台相关文件，既便于医师执行，推进因病施治，又对用药安全、节约医保经费发挥积极作用。endprint