早发冠心病患者危险因素和冠状动脉病变特点研究

颜 晶，杜 令（重钢总医院心内科，重庆400081）

冠心病是威胁人类健康的主要疾病之一，当发生冠心病年龄较轻（男小于55岁，女小于65岁）称之为早发冠心病（PCAD）[1]。近年来，随着人们生活方式的改变及生活节奏的加快，PCAD的发病率在年轻人群中呈上升趋势，且发病年龄日趋年轻化。有大量研究探讨了PCAD的危险因素，但结论不尽相同。本研究旨在探讨PCAD患者的相关危险因素及冠状动脉病变特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2017年5月于本科住院并行冠状动脉造影的患者379例（男173例，年龄小于5岁；女206例，年龄小于65岁），其中行冠状动脉造影诊断为PCAD 221例（PCAD组），根据冠状动脉造影检查结果分为单支病变组102例和多支病变组119例。单支病变组患者中男56例，女46例，平均年龄（52.56±7.85）岁；多支病变组患者中男68例，女51例，平均年龄（52.80±7.92）岁。另选取冠状动脉造影排除冠心病患者158例（对照组），其中男49例，女109例；平均年龄（54.41±7.39）岁。三组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者临床资料完整，包括临床表现、心电图、心肌酶谱等完备的病历资料及冠状动脉造影结果。排除标准：（1）严重感染者；（2）有严重心、肝、肾功能损害或恶性肿瘤者；（3）有全身免疫系统或结缔组织疾病者。

1.2 方法 临床资料的收集：（1）记录患冠心病的相关危险因素，包括性别、年龄、冠心病家族史（一级亲属确认心肌梗死或冠心病）、吸烟史（采用1997年世界卫生组织的定义：连续或累积吸烟6个月或以上者）。高血压诊断采用中国高血压防治指南（2010修订版）的标准：连续2次静息状态下收缩压大于或等于140 mm Hg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压大于或等于90mmHg。糖尿病诊断采用2007年中国2型糖尿病防治指南标准：空腹静脉血糖大于或等于7.1 mmol/L或餐后2小时血糖大于或等于11.1 mmoL/L。饮酒史定义为每天至少饮入酒精100 g持续1年以上。（2）记录患者入院时心率、血压情况，血生化指标包括血红蛋白（Hb）、血小板计数（Plt）、血小板平均体积（MPV）、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白（a）、载脂蛋白 A1、载脂蛋白B、纤维蛋白原、尿酸等。（3）记录PCAD组患者住院期间主要心脏不良事件（MACE），包括与冠状动脉相关的全因死亡、再发心肌梗死、靶病变再次血运重建等。（4）冠状动脉造影分析，经桡动脉多功能导管法或经股动脉Judkins法冠状动脉造影。根据多个投造体位造影判断冠状动脉病变特点，取直径法，管腔狭窄大于或等于50%为有意义狭窄，病变累及左主干或前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支中的1、2、3支分别计为单支、双支和三支病变，左主干有病变的，无论左前降支或回旋支有无病变均为双支病变，合并右冠状动脉病变的为多支病变。所有定性分析均由2位以上术者共同确认。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，正态或近似正态分布的计量资料以表示，采用t检验；非正态分布数据以中位数及四分位距表示，采用秩和检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；采用多元logistic回归分析筛选PCAD的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCAD组与对照组入院一般情况比较 PCAD组男性、吸烟、糖尿病比例均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），两组间其余项目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 PCAD组与对照组入院一般情况比较

2.2 PCAD组与对照组生化指标比较 PCAD组患者空腹血糖、脂蛋白（a）、纤维蛋白原水平均高于对照组，而HDL-C、载脂蛋白A1水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间其余各项生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 PCAD患者心血管危险因素的logistic回归分析 对PCAD组和对照组进行logistic回归分析，结果显示，吸烟、糖尿病、纤维蛋白原是PCAD的独立危险因素，而载脂蛋白A1是PCAD的保护因素。见表3。

2.4 PCAD组冠状动脉病变临床资料比较 多支病变组糖尿病患病数、MPV明显高于单支病变组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组其余各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表2 PCAD组与对照组生化指标比较（±s）

表2 PCAD组与对照组生化指标比较（±s）

P指标 PCAD组（n=221） 对照组（n=158）Hb（g/L）Plt（×109L-1）MPV（fL）空腹血糖（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）载脂蛋白 A1（g/L）载脂蛋白 B（g/L）脂蛋白（a）（mg/L）纤维蛋白原（g/L）尿酸（μmol/L）136.97±18.55 187.65±58.41 11.56±1.35 5.80±1.81 4.67±1.23 1.54±1.07 2.82±1.13 1.09±0.40 1.19±0.25 0.91±0.30 247.00±411.75 3.01±1.05 331.02±95.99 135.45±15.04 187.92±56.64 11.52±1.48 5.10±0.90 4.62±0.98 1.42±1.11 2.75±0.86 1.24±0.55 1.32±0.26 0.86±0.22 194.50±301.25 2.74±0.84 311.13±102.69 0.381 0.381 0.793 0.000 0.660 0.302 0.525 0.000 0.000 0.059 0.003 0.000 0.055

表3 PCAD患者心血管危险因素的logistic回归分析

表4 单支病变组与多支病变组的临床情况比较

2.5 PCAD组冠状动脉病变特点及住院期间MACE比较 两组病变血管累及前降支比例最高，其次为右冠状动脉和回旋支。多支血管病变组累及回旋支及右冠状动脉比例较单支病变组明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而两组MACE比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但发生率均较高。见表 5。

表5 PCAD组冠状动脉病变特点及住院期间MACE 比较[n（%）]

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，就业、工作压力等的增加，PCAD的发病率逐年增加，给患者及其家庭、社会带来较大的危害。本研究结果显示，PCAD组男性比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），可能与男性比女性具有更多的吸烟、饮酒、精神压力等危险因素及缺乏雌激素对心脏的保护作用有关[2]。PCAD组吸烟比例明显高于对照组，多因素分析提示吸烟是PCAD的独立危险因素，与既往研究结果一致[3]。吸烟是PCAD及年轻急性心肌梗死患者最普遍、最重要的危险因素[4]。国外文献报道，35岁以内发生急性心肌梗死的患者吸烟比率高达94.8%，对这些青年随访10年发现，长期吸烟是随访期间发生心血管事件的独立危险因素[4]。长期吸烟使血小板凝聚性增高，HDL-C水平降低，减低红细胞携氧能力，诱发或加重动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛，使吸烟者易发生心肌梗死[5]。吸烟是心血管疾病非常重要而可控的危险因素，因此，加强对吸烟者的宣教、戒烟或控烟，对早期防治冠心病有积极作用。

PCAD组糖尿病、空腹血糖、脂蛋白（a）水平均高于对照组，而HDL-C、载脂蛋白A1水平降低，进一步提示糖脂代谢异常在动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用[6]。糖尿病是冠心病的危险因素及冠心病患者致死的主要原因之一[7]。高血糖状态会不断损害正常的血管内皮细胞，增加血小板活性，使血液处于高凝高黏状态，氧自由基异常增多，致使微循环瘀滞，局部组织缺氧，加速冠状动脉粥样硬化的形成，因此，冠心病患者伴糖尿病时，冠状动脉病变广泛而严重[8-9]，本研究结果支持上述观点。脂蛋白（a）是一种富含胆固醇的血浆脂蛋白，其水平由遗传决定，不随总胆固醇、三酰甘油、LDL-C的变化而变化，在血清中浓度相对稳定，脂蛋白（a）具有促动脉硬化和促血栓形成的双重作用。本研究结果显示，PCAD组脂蛋白（a）水平明显升高，与 KAMSTRUP等[10]的研究结果一致。纤维蛋白原通过多种机制损伤血管壁内皮细胞，促进平滑肌的生成和迁徙，影响动脉硬化的发生发展[11]。本研究结果显示，PCAD组纤维蛋白原水平明显增高，经多因素分析提示纤维蛋白原是PCAD的独立危险因素。PCAD组HDL-C水平相对低下，可能与其抗动脉粥样硬化作用减弱有关[6]。PCAD组载脂蛋白A1水平明显低于对照组，多因素分析提示载脂蛋白A1为PCAD的保护因素。

本研究中，与单支病变组比较，多支病变组MPV明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。近年来研究发现，高MPV是发生动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险因素[12]，其危险度与肥胖或吸烟相当[13]。许文亮等[14]研究发现，MPV与冠状动脉病变积分、病变血管支数、冠状动脉病变的数量均密切相关，MPV能反映血管病变的严重程度。MPV与冠状动脉病变积分呈独立正相关，即病情越重，冠状动脉病变积分越高，MPV越高，冠状动脉病变严重程度可能是MPV的主要影响因素，与本研究结果相似。除糖尿病外，冠心病家族史、高血压、吸烟、饮酒史、血脂水平、尿酸等危险因素在冠状动脉多支病变及单支病变中差异无统计学意义（P＞0.05），提示在多支病变中可能有其他危险因素同时参与，或者与本研究样本量较小有关，尚需进一步探讨。

在血管病变特点方面，本研究PCAD组主要累及左前降支，其次为右冠状动脉和左回旋支，上述结果与文献报道相似[15]。住院期间MACE在单支病变组与多支病变组之间无明显差异。本研究结果显示，PCAD组发生心力衰竭32例（14.5%），心源性休克4例（1.8%），心律失常7例（3.2%），心源性猝死2例（0.9%），可见MACE发生率较高，而冠状动脉病变累及左主干或三支血管严重病变患者病死率高。由于PCAD患者多为中青年劳动力，患病后不仅对社会经济的损失程度大，而且对家庭来说也是沉重打击。因此，提高PCAD患者生存期限，改善生活质量至关重要。

PCAD为遗传因素与环境因素相互作用的结果，冠心病家族史、性别、吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压等均被证实与冠心病呈正相关，而本研究中关于PCAD的危险因素与既往结论不尽相同，可能与选择对象、样本量、疾病临床表型差异有关。由于PCAD患者的病程相对较短，粥样斑块内以脂质成分为主，纤维成分较少，多为软斑块，易破裂导致急性心血管不良事件。同时，由于病变程度轻，病程短，侧支循环尚未形成或很少，急性冠状动脉事件一旦发生，由于缺少侧支循环的代偿，因而可能预后不佳。因此，应加强冠心病一级预防，倡导不吸烟、不饮酒、低盐低脂、低饱和脂肪酸饮食的健康生活方式。对已确诊为PCAD患者，在改善生活方式的同时，应积极予以药物或介入治疗，积极给予冠心病二级预防，减少心血管不良事件的发生。

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