带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复指端缺损

刘鸣江，陈亚军（南华大学附属南华医院手外科，湖南衡阳421000）

在手部开放性损伤中，指端缺损最为常见，主要为甲床根部以远及指腹、甲床、指骨的损伤，指骨外露。指端损伤的治疗需要尽量保留手指长度，恢复指端感觉、外观及活动功能和耐磨程度，目前，在治疗指端缺损治疗方案中选择各种皮瓣居多[1]。临床上常采用腹部带蒂皮瓣或游离皮瓣进行修复，但腹部皮瓣较厚，影响美观，同时需要长期制动；而游离皮瓣需要吻合血管，操作不当易发生血管危象，导致皮瓣坏死，影响手术治疗效果。本院手外科收治的指端缺损患者采用带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复指端缺损，恢复效果好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2017年6月本科收治的指端缺损患者40例（40指），临床主要表现为指端皮肤缺损、甲床部分缺损、指骨部分缺损或指骨外露等症状。其中男26例，女14例；年龄22～56岁，平均（35.8±5.2）岁；损伤部位：拇指5指，食指3指，中指22指，环指10指。损伤来源：挤压伤9例，切割伤15例，电锯伤16例。损伤类型：斜形缺损13例，横断缺损27例，缺损面积介于1.2～2.1 cm2，有骨外露。所有患者均在受伤后8 h内来本院手外科诊治，损伤患指不能直接缝合，缺乏断指再植条件，但又要求尽可能保留伤指长度。按患者要求考虑安全、经济、减少创伤、术后预后等，本科均采用带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取仰卧位，采用指根部神经阻滞麻醉，患肢外展，使用大量过氧化氢、生理盐水、氯己定反复冲洗创面，常规消毒，指根部予以皮片结扎再止血，修剪除污染和坏死皮肤及组织，清创完毕。应用过氧化氢、生理盐水、氯己定反复冲洗创面，使用咬骨钳咬平指骨，并用骨挫挫平指骨末端，根据创面大小设计带血管神经束指腹“V-Y”皮瓣，自手指侧方中点远侧指横纹处向甲沟侧缘做背侧切线，皮肤远端宽度与手指残端侧面同宽，做“V”形切线，在缺损指端侧方形成一个“V”形皮瓣；将皮瓣背侧沿指骨骨膜和指屈肌腱浅层向近端游离至远侧指间关节（PIP）平面，指动脉及神经包含在皮瓣内，两侧均需同样处理使“V”形切线形成“Y”形缝合，在两侧指神经、动脉缝合时张力不宜过大，以免影响皮瓣血运，缝合皮瓣及供区，观察血运，在血运良好情况下，对伤口进行常规包扎。术后常规使用抗生素48 h，15 d后伤口拆线，并积极进行患指功能锻炼。

术后保持伤口敷料干洁，注意患肢体位，防止皮瓣受压，局部温度适宜，指导患者早期进行指关节锻炼，并密切观察皮瓣远端血运、指体肿胀程度，有异常情况及时处理。

1.2.2 观察指标 观察修复后指端的外形、感觉、皮瓣耐寒及耐磨程度和关节活动范围；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评定手术疗效。术后随访6～20个月。

2 结 果

2.1 手术效果 40例患者皮瓣成活率为100%，疗效满意。40例患者经手术后，优35例，良4例，可l例，优良率达97.5%。无术后血循环危象和感染，未出现坏死及水泡，畸形发生率（5%）明显降低，随访6～20个月。

典型病例：女，34岁，因“机器砸伤致左手拇指疼痛、流血 5 h”入院（图 1）。

2.2 术后术指功能恢复情况

2.2.1 指端外形 40指创面覆盖充分，皮瓣血运好，术后患指外观良好，患者满意。不管是选择岛状筋膜皮瓣、骨间背皮瓣、静脉皮瓣修复，修复指端缺损的外观均欠佳，所以，作者采用双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复指端缺损，皮瓣与受区周围的皮肤肤色、质地相同。

图1 典型病例的皮瓣修复指端缺损情况

2.2.2 感觉 40指皮瓣感觉接近正常，两点分辨觉均在正常范围。皮瓣修复指端术后造成功能障碍，感觉恢复欠佳是主要原因之一。本组采用带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣设计为大部分指腹推进，携带指神经束，不会破坏皮肤的感觉神经末梢，能够完整保留指腹皮肤的感觉。术后给予相应的感觉训练，后期指腹感觉恢复良好。

2.2.3 耐寒及耐磨程度 90%以上皮瓣能耐寒冷，冬天皮温接近正常。

2.2.4 关节活动范围 皮瓣推进后近侧指间关节（DIP）和PIP有不同程度屈曲。术后结合功能锻炼及外固定支具牵引，术后1个月40指关节活动基本正常，2指 DIP屈曲 10°，1指 PIP屈曲20°。

3 讨 论

临床上指端缺损比较常见，修复方法多种多样[3-4]，通常修复指端缺损多通过指体残修、岛状筋膜皮瓣、骨间背皮瓣、静脉皮瓣修复，以上术式可能出现指体短缩、指端臃肿、创伤大、感觉形态差、感染风险大，甚至一些患者需要截指，存在不同的缺陷。作者采用带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复指端皮肤软组织缺损，可以在一定程度上弥补以上修复方式的不足，在临床上取得了较好的疗效[5-8]。

3.1 皮瓣的选择 对于指端（甲床、指骨、指腹皮肤软组织）缺损的患者，结合患指受伤平面、患者的要求、甲床的缺损程度等综合考虑，以选择适合的皮瓣修复。本组病例大部分为甲床部分存在且指骨外露，指端缺损长度小于2 cm或有保留手指长度要求的患者。选用带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复指端缺损，由于该皮瓣携带指神经血管束，充分的松解增大了推进的范围[9-11]。

3.2 本术式中皮瓣的优点 （1）带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复充分利用了创面周围皮肤的松弛度，皮瓣推进范围可达1.5～2.2 cm2，对于缺损长度小于2.0 cm的患指均可满意覆盖。（2）皮瓣携带双侧指动脉、指神经，从而保存皮瓣安全可靠、皮瓣感觉良好、耐磨。（3）手术操作简单、创伤小，取材方便，创伤小，且无需断蒂、吻合神经，双侧推进后的供区直接缝合无须植皮，无须二次手术，术后外形疗效满意。（4）术后感觉、关节屈伸功能接近正常。

3.3 指端缺损修复的手术时机 指端缺损如不能及时、有效地进行修复，常可导致伤口感染、骨坏死、骨髓炎、截指等可能，严重影响手功能及外观，甚至造成残疾。所以，选择适当的手术时机显得尤其重要。作者认为，创伤早期组织解剖关系较清楚，有利于最大限度地恢复手指功能，并且可以减少瘢痕形成或挛缩造成的继发手指畸形。

3.4 局限之处 V-Y皮瓣修复毕竟推进的幅度有限，对于指端缺损面积大于2.0 cm2的患者，尤其对于拇指及食指末端大斜面缺损的情况，需选用其他方法修复。

3.5 注意事项 （1）术中清创时尽量将指骨末端与甲床远端处于同一水平面或低于甲床远端，避免后期出现勾甲畸形。（2）“V”形切口的角度应尽可能大，避免皮瓣尖端缺血坏死。（3）术中根据创面情况，切口尽量避免越过远指横纹，防止指屈肌腱粘连或切口瘢痕挛缩，影响指体活动。（4）术中为了保证皮瓣安全性及术后感觉恢复，手术时注意保护神经血管束的连续性是关键。（5）皮瓣缝合时不宜过密、过深，如缝合时张力很大，必要时去除部分外露骨质以利于缝合。（6）如是末端横行缺损，指甲或甲床缺损较多，可同时行甲床扩大术，纠正指甲过小引起的功能障碍及美观。（7）术后注意皮瓣血运变化，必要时可拆除部分缝线。

综上所述，带双侧血管神经束V-Y推进皮瓣修复指端缺损是一种简单、安全、有效的手术方式，值得在临床进一步推广应用。

[1]王星华，陈建生，吴高臣，等.指背神经筋膜皮瓣修复多指末端皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2012，28（6）：360.

[2]潘生德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130.

[3]王鑫，赵风林，王业本，等.指动脉背侧支逆行皮瓣修复手指电烧伤创面[J].中华手外科杂志，2014，30（4）：308-310.

[4]张德军，黎耀文，伍美艺，等.应用部分足母甲瓣急诊修复拇指末节缺损 12 例[J].中华显微外科杂志，2013，36（3）：275-276.

[5]REHIM SA，CHUNG KC.Local flaps of the hand[J].Hand Clin，2014，30（2）：137-151.

[6]ZHU L，XU Q，KOU W，et al.Outcome of free digital artery perforator flap transfer for reconstruction of fingertip defects[J].Indian J Orthop，2014，48（6）：594-598.

[7]GRIFFIN M，HINDOCHA S，MALAHIAS M，et al.Flap decisions and options in soft tissue coverage of the upper limb[J].Open Orthop J，2014，8：409-414.

[8]MATSUI J，PIPER S，BOYER MI.Nonmicrosurgical options for soft tissue reconstruction of the hand[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2014，7（1）：68-75.

[9]SUGG KB，CEDERNA PS，BROWN DL.The V-Y advancement flap is equivalent to the Mustardé flap for ectropion prevention in the reconstruction of moderate-size lid-cheek junction defects[J].Plast Reconstr Surg，2013，131（1）：28-36.

[10]HAN HH，CHOI EJ，MOON SH，et al.Combined V-Y Fasciocutaneous Advancement and Gluteus Maximus Muscle Rotational Flaps for Treating Sacral Sores[J].Biomed Res Int，2016，2016：8714713.

[11]ITO O，YANO T，KAWAZOE T，et al.Flexible Curved V-Y Subcutaneous Flap for Facial Skin Defects[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2015，3（10）：e531.