PDCA循环在心血管内科住院医师规范化培训中的应用探索*

徐海霞，花 颖，陈 楚，高建林，周 庆，陆 齐（南通大学附属医院心内科，江苏南通226001）

住院医师规范化培训（简称规培）在全国逐步开展，目的是将刚毕业的医学生培养成为合格的临床医生，其中临床思维和实践技能培训是最关键的部分[1]。PDCA[plan（计划）、do（执行）、check（检查）、action（处理）]循环法又称“戴明环”，是全面开展质量管理活动的基本方法[2]，目前广泛应用于医院、学校等领域，同样也适用于住院医师规培[3]。心血管内科是医院的基础科室，急危重症患者较多，快速、准确的诊疗思维和熟练的实践技能显得尤为重要。因此，本研究将探讨PDCA循环法应用于管理心血管内科住院医师规培的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—6月于本院心内科参加规培的住院医师为对照组，采用传统带教管理方法，共 49人，其中男 19人，女 30人，平均年龄（24.7±1.5）岁；选取2016年7—12月于本院心内科参加规培的住院医师为试验组，采用PDCA循环法管理指导下的带教，共55人，其中男22人，女33人，平均年龄（24.3±1.8）岁。两组住院医师的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对照组采用传统的临床带教。由相同的带教教师采用床边观察患者及讲授知识。

试验组采用PDCA循环法管理指导下的带教。（1）计划阶段（plan）：根据本院《住院医师规范化培训规范与准则》，制订心内科培训的实施方案，包括培训带教教师组织、培训内容、培训方式、学术讲座安排、病例讨论安排、管床要求、基本纪律、考勤、出科考试内容及方式等，形成统一的流程。总体由科主任领导，由带教主任执行，并设立秘书，设置科室住院医师规培小组，统一培训带教教师，制定心内科规培细则，并做好总结。（2）执行阶段（do）：科室带教教师严格执行已制订好的培训计划，理论和实践技能教学培训均不能缺失，适当兼顾医德医风及医患沟通教育。对理论知识的培训主要通过入科培训、学术教学讲座，包括本科常见病、多发病的诊疗常规及疑难、危重病例的临床讨论，同时结合日常的教学查房，不断巩固和加深规培医师理论知识的理解和应用。另外，结合基于问题的学习教学法和基于案例的学习教学法，对心内科常见病、多发病进行分类、讨论、查阅资料等方式带教。此外，根据规培医师的需求、反馈，开展专项技能培训，使每一位被培训的医生均能重点突出地采集病史，正确地体格检查、书写病历，熟练掌握心内科常见病、多发病的诊断常规及鉴别诊断、治疗方法，了解特殊的辅助检查及掌握心内科常见危重症的抢救措施，包括恶性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、急性心包填塞及多脏器功能衰竭等的治疗措施，规范有效地心肺复苏，让规培医师理解某些疾病“时间就是心肌，时间就是生命”，从而不断提升参加规培医师的临床实践能力。（3）检查阶段（check）：由带教主任主持，对每一批规培医师进行理论知识和技能操作出科考试，保证本科规培带教效果，汇总成绩，上交医院。并通过交流、座谈、沟通及问卷等方式，了解规培医师对带教工作管理的满意度，并提出意见和建议。（4）处理阶段（action）：每批规培医师在本科2～3个月，每2～3个月根据规培医师考核结果及反馈的意见进行综合讨论，总结经验和教训，制订针对存在问题的整改措施，在下一批带教培训中进行改善，持续进行PDCA循环，逐步提升培训质量，及时做好总结工作。

表1 两组规培医师出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组规培医师出科考核成绩比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别对照组试验组P总分（200分）148.2±9.1 157.3±8.3 0.000 n 49 55-客观题（40分）30.0±2.9 31.5±2.8 0.009主观题（60分）45.7±4.8 46.4±5.0 0.483心电图（20分）14.2±4.8 15.5±4.6 0.698病例分析（60分）43.2±4.3 49.8±3.8 0.000心肺复苏（10分）7.5±1.4 8.3±1.0 0.005除颤仪（10分）7.3±1.0 7.8±0.9 0.029

表2 两组规培医师满意度比较[n（%）]

1.2.2 培训及考核内容 规培医师需进行理论知识和临床实践技能考核，其中理论知识考核包括客观题和主观题。临床技能考核包括病史采集、心肺查体、诊疗分析、心电图操作及判读、心肺复苏、除颤仪使用等，其中前三项考核方式为在病区找数名患者，考核规培医师从病史采集、体格检查再到诊疗分析的过程，统称为病例分析。此外，规培结束时采用问卷调查方式考察规培医师对管理和带教的满意度。规培医师对不同教学模式的评价共分为5个层次，分别为很不满意、不满意、一般、满意、很满意。总满意度=（很满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；若频数小于5或总数小于40，则采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组规培医师出科考核成绩比较 理论知识考核中，试验组规培医师的客观题、病例分析、心肺复苏、除颤仪使用及总分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组规培医师的主观题、心电图操作及判读成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组规培医师满意度比较 试验组规培医师的总满意度、很满意度均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

3 讨 论

住院医师是科室的新生力量，也是各学科学术梯队建设的重要基础，培养适应现代医疗卫生事业发展的人才，优化规培质量则显得尤为关键[4]。PDCA循环模式是用于质量管理的重要方法，同样也是保证住院医师规培质量体系的重要方式[5]。更重要的是，PDCA循环不是一次性的执行，而是周而复始进行，一个周期解决一些问题，培训质量得到一定的提高，再总结经验教训，剩余的问题再进入下一个循环。循环接连不断，培训质量则得以持续改进[6-8]。

在本研究中，试验组理论考核中客观题成绩显著高于对照组，实践操作中的病例分析、心肺复苏及除颤仪使用部分成绩显著高于对照组，总分成绩也显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组主观题和心电图考核成绩，差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组分数略高于对照组，可能与传统教学方法中规培医师有一定的基础知识，其记忆部分尚能掌握。此外，试验组的规培医师对心内科住院医师规培的管理总满意度及很满意程度也显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，在PDCA循环指导下的本科住院医师规培是得到不断改善的，成绩显著提升，规培医师对此改善也十分满意。同时，得益于PDCA循环法的应用[9]，作者也总结了一些培训中的注意点：（1）计划合理极为重要。一般规培医师轮转时间为2～3个月，不可能在这段时间内掌握心内科所有疾病的诊治。且大多数医师不是心内科专业，目前的学习只需学会初步处理心血管疾病，特别是急危重症的基本知识。因此，将冠心病、心力衰竭、高血压、房颤及常见心律失常这几种作为教学重点。（2）教学需双向优化。规培开始之前，本科的带教主任需做好带教教师的岗前培训。心内科急危重症多见，一名带教教师只能带1～2名规培医师，并做好全程指导及监督。最后将规培医师出科成绩纳入带教教师的绩效考量中，提高带教教师积极性，促进教学水平。（3）执行中要引入多种教学模式。为激发规培医师的兴趣，引入多种教学方法，比如，基于问题的学习教学法、基于案例的学习教学法以及基于团队的教学法，注重多种教学方法有机结合[10]。（4）执行中还需注重医患沟通[11]。目前，医患关系极为复杂，需让规培医师理解，良好的医患沟通才能发挥最好的治疗效果，也能尽量避免医疗纠纷的发生。此外，本科手术难度大、危重患者多，各种手术知情同意书及病情告知书的签字均要做出详细的讲解和示范，引导正确的沟通技巧，且带教教师须在场随时做出必要的解释与纠正。（5）检查与处理中要建立有效的奖励制度。带教过程中，带教教师和规培医师需经常沟通，对出现的问题及时解决。出科时通过问卷调查了解规培医师的态度，鼓励提出不足和建议。出科后评选出考核优秀的规培医师，进行全院表扬，给予荣誉称号，并将奖励情况纳入医师档案，激发医师的积极性。上述经验均是在PDCA循环管理的规培中逐渐总结出来的，可使得规培质量逐步提升，也能促进心内科规培经验的逐步推广。

综上所述，PDCA循环法应用于本科住院医师规培效果显著，促进了住院医师培训质量的持续改进，工作效率也大幅提高。希望在PDCA循环法的管理下将本院心内科的规培工作推向新的台阶。

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