椎间孔镜技术治疗单纯性腰椎间盘突出症疗效观察

桑裴铭 张明⋆ 陈斌辉 顾仕荣 卢良杰 李杰

腰椎间盘突出症已经成为一种常见病、多发病，且随着人口老龄化，老龄患者的手术耐受力下降，无法耐受传统开放手术。1997年Yeung在总结前人研究基础上，发明脊柱内镜技术，并提出YESS（yeung endoscopic spine system） 系 统，2006年 Hoogland在YESS系统的“盘内技术”基础上，进一步发展，提出“盘外技术”的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）系统，直接减压神经根，更加完善椎间孔镜技术。近些年来，经椎间孔入路全脊柱内镜技术发展迅速，已经成为一种比较成熟的手术方式。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年6月至2016年2月本院进行椎间孔镜技术治疗单纯性腰椎间盘突出症102例，男58例，44例；年龄18～82岁，平均39.6岁。所有患者术前均有不同程度的腰痛伴单侧下肢疼痛或麻木，行腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位X线检查、CT检查、MRI检查，诊断为腰椎间盘突出症。纳入标准：有神经根受压症状；有腰椎间盘突出相应的体征；反复腰腿痛保守治疗＞3个月无明显好转；MRI检查结果与患者症状、体征相符合；中央型、旁中央型、极外侧型腰椎间盘突出；腰椎动力位X线片无明显腰椎不稳定，单一节段病变。排除标准：腰椎管狭窄，腰椎滑脱或不稳定，游离、脱垂、钙化型腰椎间盘突出，高髂脊的腰5/骶1椎间盘突出症，手术节段局部有感染、结核、肿瘤；手术部位有手术史，凝血功能障碍，患者无法耐受PELD手术，多节段病变。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，腹部悬空，常规消毒、铺巾，腰4/5、腰5/骶1节段分别位于后正中线旁开11cm、13cm髂脊上缘稍高处，腰3/4节段位于平行椎间隙、后正中线旁开9cm处，腰2/3节段位于平行椎间隙、后正中线旁开7cm，用0.75%利多卡因逐层浸润麻醉皮肤、浅深筋膜及关节突周围，C型臂X线机荧屏监视引导下用18号穿刺针穿刺至病变节段的下一椎体上关节突中部，置入导丝后取出穿刺针，用7mm皮肤切口，沿导丝置入铅笔头状软组织扩张管，再置入保护套管，环锯切除上关节突部分骨质，进行椎间孔扩大成形，最终置入工作套管，侧位透视显示工作套管斜面各一半横跨在椎间盘与椎管，正位透视工作套管不超过椎弓根内侧缘连线。置入脊柱内镜，探查神经根、髓核及纤维环破口，直视下摘除突出髓核组织，减压神经根，用等离子射频进行消融、止血及纤维环成形，术中见神经根无明显受压，缝合切口。

1.3 术后处理 术后2h内绝对卧床，给予营养神经、甲基强的松龙、甘露醇等对症治疗。术后2h开始在腰围保护下下床活动，嘱患者术后3个月内避免重体力劳动，并减少弯腰、持重物和长期坐姿等。

1.4 观察指标及功能评估 患者腰痛、腿痛，根据视觉模拟评分（VAS）进行评定，腰椎功能采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评定评价临床疗效。

1.5 统计学分析 采用SPSS16.0统计学软件。计量资料用（x±s）表示，多组间比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者平均手术时间93.7min，均随访1年，无硬脊膜和神经根损伤、肌力下降、切口感染、复发；术前、术后1周、术后1年腰痛VAS分别为（5.1±0.3）分、（2.2±0.2）分、（0.5±0.09）分，两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术前、术后1周、术后1年腿痛VAS 评分分别为（6.6±0.8）分、（1.1±0.3）分、（0.6±0.1）分，两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术前、术后1周、术后1年腰椎ODI指数分别为（71.1±2.4）、（24.2±3.2）、（9.3±1.1），两两比较差异有统计学意义。见图1。

图1 椎间孔镜技术治疗单纯性腰椎间盘突出症术前、术后MRI

3 讨论

椎间孔镜技术经过近20年的发展，技术理念和操作规范日逐成熟，其疗效确切、创伤小、恢复快、奠定临床广泛应用的基础。椎间孔镜技术可提供与传统手术基本相同的手术疗效。一项随机对照的临床试验中报道［1］，与传统椎板开窗椎间盘摘除术比较，经皮内镜技术的术后满意率为97%，而传统椎板开窗椎间盘摘除术的术后满意率为93%。而与显微内镜椎间盘切除术比较［2-3］，两者疗效相当，但椎间孔镜技术的手术时间短，医源性创伤更小，恢复更快。

椎间孔镜TESSYS技术是近些年发展比较成熟的手术方式，通过经皮靶向穿刺、椎间孔扩大成形及内镜直视下摘除突出的髓核组织，直接减压神经根，疗效确切，且可以减少肌肉、黄韧带、椎板、关节突等组织的医源性损伤，脊柱的稳定性影响较小；生理盐水术中持续冲洗，镜下视野较清晰，出血少，术后形成瘢痕粘连较少。

椎间孔镜技术也存在相关的并发症：（1）神经根损伤，可由工作套管对出口神经根的卡压、移行神经根挤压损伤引起，常表现为神经根所支配区域的皮肤麻木或痛觉过敏，其中以感觉麻木最为常见，多呈一过性，具体原因不明，常在数日至数周内恢复，可能跟术中工作套管刺激神经根或减压后神经根充血水肿有关［4］。如术中环锯损伤神经根，出现肢体肌力下降或所支配区域皮肤感觉麻木，一般术后恢复较慢或无法恢复。因此，在使用环锯进行椎间孔成形时，注意体验成形时环锯的手感及使用C型臂X线机监视观察。（2）突出的髓核组织无法彻底摘除，主要是由于突出的髓核组织较大、椎间孔成形不佳或腋下型突出。椎间孔成形不佳，难以显露椎管及神经根，易出现突出髓核摘除不彻底。实施后外侧椎间孔镜技术处理腋下型腰椎间盘突出时，需要绕过一侧神经根，显露较困难，易漏诊、难摘除，需要较好的椎间孔成形技术、娴熟的镜下操作技术及患者良好的配合。（3）椎间隙感染、硬膜损伤脑脊液漏、腹腔脏器损伤、大出血、椎间盘再突出、终板炎、硬膜外血肿形成、关节突关节功能紊乱、腰椎失稳等。

椎间孔镜技术并发症的发生率较低［5］，总体并发症发生率2.8%［6］。椎间孔镜术后椎间盘再突出复发率总体为1.7%［6］，而传统的椎板开窗椎间盘切除术的复发率为 5%～11%［6-7］。

后外侧椎间孔镜技术，需要术者有脊柱三维空间立体思维、较长的学习曲线及较好的耐心。目前，该技术也仅作为治疗腰椎退行性疾病的一种良好的补充方式，尚不能完全取代常规开放手术。椎间孔镜技术治疗单纯性腰椎间盘突出症疗效良好，但远期疗效仍需要多中心、长期随访观察。随着脊柱微创器械的快速发展，椎间孔镜技术的适应证不断拓展。

［1］ Hermantin FU,Peters T,Quartararo L,et al.A prospective,randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy.J Bone Joint Surg Am,1999,81(7):958-965.

［2］ Mayer HM,Brock M.Percutaneous endoscopic discectomy:surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy.J Neurosurg,1993,78(2):216-225.

［3］ Ruetten S,Komp M,M Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study.Spine,2008,33(9):931-939.

［4］ Xin G,Shi-Sheng H,Hai-long Z.Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy.Clin Anat,2013,26(6):728-734.

［5］ Knight MT,Ellison DR,Goswami A,et al.Review of safety in endoscopic laser foraminoplasty for the management of back pain.J Clin Laser Med Surg,2001,19(3):147-157.

［6］ Nellensteijn J,Ostelo R,Bartel R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature.Eur Spine J,2010,19(2):181-204.

［7］ Tzaan WC.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Chang Gung Med J,2007,30(3):226-234.