外剥内扎Ⅰ期缝合术配合纱布加压缝扎预防混合痔术后水肿临床观察

孙曦 陆淼炯

混合痔术后水肿症状表现为肛门坠胀、疼痛，肛门切缘皮肤及肛管出现隆起、充血、水肿，此外水肿还会使肉芽组织增生，最终形成皮赘，是混合痔术后较常见的并发症之一。2016年9月至2017年4月作者采用外剥内扎Ⅰ期缝合术配合纱布加压缝扎预防混合痔术后水肿，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年9月至2017年4月本院混合痔患者108例，符合混合痔（Ⅲ、Ⅳ期）诊断标准，随机分成2组，观察组54例，男31例，女23例；年龄19～60岁，平均37.4岁。对照组54例，男29例，女25例；年龄21～57岁，平均35.6岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前备皮，手术日早晨均予开塞露30ml灌注以排空大便，术前30min静脉滴注二代头孢预防性用药，手术采用硬膜外麻醉法，麻醉时用侧卧位，待麻醉生效后转俯卧位。手术采用外剥内扎术（Milligan Morgan），即直血管钳提起一外痔作“V”形小切口，在内括约肌浅面用组织剪锐性剥离外痔静脉丛、血栓或赘皮至齿状线上约0.3cm，用弯血管钳钳夹痔核的基底部，在钳下用7号普通丝线结扎两道后，切除钳上方痔组织。潜形剥离创缘皮下的痔组织并修剪皮瓣，使切口呈放射状，同理处理另外几处混合痔。用食指纳入肛中检查肛门松紧度，若肛门过紧，切断部分切口处内括约肌使肛门松紧适度。观察组在此手术基础上再用3-0可吸收线（美国强生公司）从肛内内痔结扎处向肛外全层连续缝合切口，根据术中情况，如缝合切口渗血、血肿或可疑术后水肿可能，继续予纱布折叠成约3cm×2cm×2cm大小加压缝扎于此缝合切口处，术后24～48h拆除纱布块。两组患者术毕均予塔形纱布加压包扎，术后均用二代头孢和奥硝唑注射液静脉滴注预防感染3d、止痛、止血对症治疗2d，术后每日早晚各换药1次，用马应龙麝香痔疮膏外敷切口及肛泰栓纳肛治疗。

1.3 疗效标准 疗效标准按照李俊明的方法［1］进行判定。未愈：患者病症未改善甚至加重。好转：患者病症有所改善。治愈：经治疗，患者病症完全消失，身体恢复健康。

1.4 水肿及疼痛评分标准 水肿程度积分标准参照颜洪亮的方法［2］，3分：水肿严重，＞2处水肿或水肿范围＞1.5cm；2分：水肿明显，0.5cm＜水肿范围＜1.5cm，＜2处水肿；1分：轻度水肿，水肿范围＜0.5cm，单个；0分：无水肿。术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后水肿及疼痛评分比较 见表1。

表1 术后水肿及疼痛评分比较（x±s）

2.2 两组患者治疗2周后疗效比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗2周后疗效比较（n）

3 讨论

混合痔术后水肿是肛肠科常见的术后并发症，水肿是由于手术中局部血管、淋巴管受损，术后循环障碍，或因代谢物堆积刺激血管渗透压增高，体液在组织间隙中潴留，导致局部组织肿胀引起［3］。表现为肛管及切缘皮肤出现充血、水肿、隆起，通常伴有术区疼痛感加剧、肛门坠胀不适等症状。现代医学认为混合痔术后水肿多由于肛门内括约肌痉挛所致，内括约肌系直肠肌环的一部分，有高度张力时肛管内压力升高，致肛管直肠相应的动、静脉循环障碍和淋巴回流受阻，从而表现为肛门内括约肌的闸门关闭效应。手术中外痔切口处理不当，切口皮肤不能较好的对合，切口引流不畅均是术后感染、水肿、疼痛的原因之一。由于术中损伤血管或术后血管再出血而导致皮下出血，在手术后也易形成水肿。此外，手术中将皮桥下静脉曲张、血栓等痔组织剥除干净，导致皮桥失去张力呈悬空状态，在术后活动或排便时易受到擦伤和变形，加重水肿的产生。

混合痔术后水肿可使局部肉芽组织增生，不利于创面的引流，影响术后排便、熏洗及换药，导致创口的愈合缓慢，延长术后恢复时间。水肿会加重患者的痛苦及顾虑，长时间水肿的组织消肿后易再形成新的皮赘外痔，影响手术效果，给医患带来精神负担。因此作者认为预防混合痔术后水肿的发生关键在于手术方式的选择及手术中的精细操作。术后肛门部疼痛的主要原因之一是切口内暴露的内括约肌痉挛所致，术后肛门部水肿的原因也与切口内刺激使内括约肌痉挛，并使穿过其间的血管、淋巴管受到挤压而加重回流障碍，体液潴留，从而产生水肿等并发症［4］。而Ⅰ期缝合恰好可以避免内括约肌的暴露，加速切口愈合，缝合后的创面下括约肌也可以迅速愈合，减少疼痛引起的痉挛，当然缝合时需注意张力适当，避免术后缝合口疼痛及裂开，这需要保留适合宽度的皮桥，切断皮桥时皮肤切除宁少勿多。手术过程中行肛门指检，若不能两指纳肛的患者，需切断部分切口内的肛门内括约肌，可以有效避免术后肛管痉挛而产生水肿。关于缝合线选择，作者更倾向于使用可吸收线，其优势在于可吸收线无需拆线、预防感染、操作简单。刘中财等［5］在50例环状混合痔患者手术中使用可吸收线取代普通丝线发现对减轻术后肛缘水肿、伤口疼痛和创面出血取得满意疗效。最后对于部分切口渗血或皮下出血，予以小纱布块加压缝扎，既能止血又能预防术后血肿，且对于切口皮桥悬空予纱布加压缝扎也能避免术后出现皮桥擦伤变形而引起的术后水肿等并发症。

［l］ 李俊明.PPH与外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效对比分析.中国社区医师,2016,32(19):43-44.

［2］ 颜洪亮,肖飚.地奥司明片防治环状混合痔术后水肿.职业卫生与病伤,2011,26(4):253-254.

［3］ 杨向东,余腾江,理习阳,等.TST联合外剥内扎术预防环状混合痔术后肛缘水肿的临床观察.结直肠肛门外科,2013,19(1):36-38.

［4］ 邓志灏, 赵宝明.痔外剥内扎术后的解痉治疗.世界华人消化杂志,2013,21(19):1828-1833.

［5］ 刘中财,吴少平,范永强,等.可吸收线预防环状混合痔术后并发症50例.中国中西医结合外科杂志,2017,23(2):189-191.