经足背静脉注射对比剂方法在颈部CTA中的应用探讨

王瑞 李焕国 陈兴灿⋆ 劳群 赵凯宇

颈部CTA（CT angiography）具有操作简便、非创伤性、容积再现（voiume render-ing VR）图像立体直观等优点，已成为颈部动脉无创性检查的重要手段之一，在颈部血管病变的评估及诊断中发挥重要作用。为得到清晰颈部各组动脉及其分支的影像，常规方法多采用正中肘静脉注射对比剂的方法，但较多病例注射侧头臂静脉和锁骨下静脉内对比剂浓度过高而造成硬化伪影，严重干扰颈部动脉起始部的显示，而颈部动脉起始部又是病变好发部位。本文探讨采用足背静脉注射对比剂的方法，在64层螺旋CT颈部CTA中的可行性，以期能够减少头臂静脉和锁骨下静脉内对比剂残留，减少对颈部动脉成像的干扰，达到提高图像质量的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年8月至2013年12月颈部CTA检查的患者60例，排除对含碘对比剂过敏、严重肝肾功能不全、甲状腺功能异常、失代偿性心功能不全、恶病质等禁忌证患者。随机分为A、B两组，其中A组为对照组（对比剂从肘静脉注射），B组为观察组（对比剂从足背静脉注射），每组各30例。A组患者，男23例，女7例；年龄37～81岁，平均年龄（59.90±12.31）岁。B组患者，男19例，女11例；年龄38～75岁，平均年龄（64.13±12.16）岁。

1.2 方法 所有患者检查前均预先打好静脉留置针，其中A组患者行肘前静脉留置针，B组患者行足背静脉留置针。采用GE Discovery CT750 HD宝石CT进行扫描，用Mailinkrodt双筒高压注射器连接预先打好的静脉留置针，经静脉均以4.5ml/s流率团注非离子型血管对比剂（碘普罗胺，370mgI/ml）60ml，随后均以4.5ml/s流率注射生理盐水20ml。扫描方向由足侧向头侧顺动脉血流方向扫描，扫描范围从主动脉弓至颅底。两组扫描参数均相同，即扫描视野24cm；多层螺旋层厚 0.5mm×64mm；进床速度 16～24mm/s；球管转速0.5s/r、120kV；180～240有效毫安秒（eft mAs）。取主动脉弓层面利用Smart Prep软件进行监测，自动触发阈值为100 Hu。阈值达到后延迟4.5s自动扫描。

1.3 图像处理与分析 扫描结束后，将原始图像传送至 HP xw8600 Workstation AW4.5（GE Healthth Care，USA）图像后处理工作站，进行图像后重建处理，包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MRP）、容积再现（VR）等重建技术，观察两组患者颈部各组动脉及其分支充盈程度，并选取测量点进行测量动脉内对比剂的CT值，为避免锁骨下静脉、头臂静脉可能产生的伪影干扰测量值，测量位置选取主动脉弓前后直径最大层面、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及双侧椎动脉中段，测量时尽量避开血管斑块、钙化及骨骼。主观评价则由两位资深的放射科诊断医师进行阅片，按照评价标准将影像分为I、Ⅱ、Ⅲ级，并记录结果，阅片重点部位为各动脉近段为主，尤其是起始部，阅片内容包括图像的横断位、MPR、MIP、VR像。阅片采用盲法，阅片医师对所评测图像共同做出结论。

1.4 图像评价标准［1］I级：图像质量优，无伪影干扰，对目标血管显示及病变诊断无影响；Ⅱ级：图像质量中等，有少许伪影干扰，对目标血管显示及病变诊断无明显影响；Ⅲ级：图像质量差，有明显伪影干扰，对目标血管显示及病变诊断有明显影响。观察患者至少某一根颈部动脉局部有伪影干扰，为Ⅱ级或Ⅲ级，全部显示良好记为I级。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。客观评价所测得CT值用（x±s）表示，用独立样本t检验，主观评价结果用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管CT值测量结果比较 60例患者均完成检查，图像均重建成功，无造影失败。A组各血管CT值大于B组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组各血管CT值测量结果比较（x±s）

2.2 两组图像的主观评价结果 A组 I级图像占50.00%，II级图像占33.33%，III级图像占17.67%，造成II级、III级图像的原因均与锁骨下静脉或头臂静脉内对比剂浓度过高而产生的硬化伪影有关（见图1）；B组 I级图像占96.67%（见图2），II级图像占0.003%，III级图像占3.33%，造成III级图像的原因均与左侧锁骨骨折内固定而产生的硬化伪影有关；两组图像显示比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组颈部动脉主观评价结果的比较

图1 对比剂从肘静脉注射的颈部CTA成像

3 讨论

脑血管性病变严重威胁人们身体健康，随着生活水平的提高其发病率也有上升趋势，有研究表明，颈部动脉血管病变是引发该病的一个重要因素［2-3］。数字减影血管造影（DSA）仍是诊断血管病变的金标准，但其应用范围因有创性而受到局限，随着CT技术的不断发展，多项研究显示CTA在诊断头颈部、四肢血管及冠状动脉疾病方面具有明显优势，在临床中得到广泛应用［4-7］。但在颈部血管的常规CTA检查过程中，因注射侧锁骨下静脉及头臂静脉内残留对比剂浓度过高而产生的硬化伪影严重干扰颈部血管起始段的显示与疾病诊断［8］。

近来，针对颈动脉CTA成像方案优化的研究较多，如曹丽珍等［9］通过低剂量对比剂联合生理盐水与常规方法进行比较，发现注射侧锁骨下静脉伪影在观察组明显少于对照组，但部分观察组仍然存在伪影干扰。夏巍等［10］通过精确计算出对比剂量，使开始扫描前7s内高压注射器停止注射对比剂，代之以生理盐水，以达到减少注射侧锁骨下静脉内对比剂残留，但此方法要求扫描技师对时间把握准确，从而确保锁骨下静脉内对比剂残留较少。有研究［11］表明，应用迭代重建技术可以较好的减少颈部动脉起始部血管硬化伪影的干扰。本资料采用足背静脉注射，即可有效减少锁骨下静脉内高浓度造影剂带来的硬化伪影，且注射速率越快，效果可能越好；血管内对比剂浓度直接反映血管显示的良好程度，本资料两组血管各测量点的CT值差异无统计学意义，但观察组各测量点的CT值均略低于对照组，分析原因可能是下肢注射对比剂到达颈部血管的路径要长于上肢，在循环过程中对比剂可能被血液稀释。同时，动脉血管内的造影剂浓度并非越高越好，在三维重建过程中，由于颈内动脉远段内的密度较高，与邻近骨壁密度相近，难以分离，使得重建图像不够平滑。本方案也有一定局限性：（1）未对对比剂量及射线量进行优化。（2）足背部静脉注射对比剂可能不如从肘部静脉注射方便。

综上所述，足背静脉注射对比剂可以有效地避免锁骨下静脉内残留对比剂造成的硬化伪影，提高颈部CTA图像质量。

［1］ 王智清,张凌,陈耀康,等.双源CT头颈部CTA对比剂注射方案的对比研究.医学影像杂志,2013,23(5):813-814.

［2］ Leng XY,Chen XY,Chook P,et al.Correlation of large artery intracranial occlusive disease with carotid intima-media thickness and presence of carotid plaque. Stroke,2013,44(1):68-72.

［3］ 李艳杰. 头颈部CTA在脑梗死患者中的应用. 中国实用神经疾病杂志,2013,16(18):23-24.

［4］ 牛宏图,孙晓丽,徐健华,等. 头颈部CTA对颈部动脉血管狭窄性病变的诊断价值及与DUS和DSA对比分析.实用心脑肺血管病杂志,2011,19(10):1740-1742.

［5］ Leschka S,Scheffel H,Husmann L,et al. Effect of decrease in heart rate variability on the diagnostic accuracy of 64-MDCT coronary angiography. American Journal of Roentgenology,2008, 190(6):1583-1590.

［6］ 彭磊,崔巍,王玉东,等. 64层螺旋CTA评价颅颈部动脉狭窄的临床研究. 中国CT和MRI杂志,2010,8(1):17-21.

［7］ 毛佳伟,何东,陈兴灿.宝石能谱CT在诊断冠心病中的应用价值. 浙江临床医学, 2015(8):1293-1295.

［8］ 唐小锋,刘玉明,李忠维,等.64层CT头颈动脉成像优化方案的可行性分析. 中华全科医师杂志,2009,08(6):415-417.

［9］ 曹丽珍,李冲成,杜样颖,等.低剂量对比剂联合生理盐水在64层螺旋CT头颈血管成像中的应用.中华放射学杂志,2007,4l(8):821-824.

［10］ 夏巍,尹肖睿,周媛,等.低管电压结合低对比剂量技术在颈部CTA检查中的应用.中华放射医学与防护杂志,2014,34(11):872-875.

［11］ 朱全东,窦娅芳,梁宗辉,等. 迭代重建技术在头颈部CT血管成像中的应用. 中华放射学杂志,2013,47(11):970-974.