COPD患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐药性分析

肖琴锋

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见病、多发病，本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等）、感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关［1］。感染是导致COPD急性发作加重的主要原因。随着抗生素的广泛应用，特别是临床上对多种广谱、高效抗生素的滥用，导致COPD下呼吸道感染的致病菌株不断增多，革兰阴性杆菌的比例＞60%［2］。本文回顾性分析COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布以及耐药性，为临床治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年12月本院确诊为慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者1772例，有完整的病原学资料，诊断均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD的诊断标准［3］，且有新近发生的痰量增多、呼吸困难加重、胸部影像学提示双肺纹理增多或有炎性病灶浸润影，符合下呼吸道感染诊断标准。其中男1358例，女314例；年龄50～90岁，平均（68.1±2.5）岁。

1.2 方法 （1）标本留取： 患者住院第2天开始连续3d清晨留痰送检（清晨起床后用生理盐水漱口3次，然后深部咳出的第1口痰），立即送微生物室进行细菌培养和药敏试验。所有痰标本先直接涂片进行初筛，不合格者重新留取标本，接种于培养基，按常规方法进行细菌分离、鉴定。应用WHO推荐的K-B纸片扩散法做药敏试验。药敏结果判定连续2次培养为同一病原菌认为致病菌。取所有患者的痰液，经镜检白细胞和上皮细胞的比例＞2.5者为合格痰液，否则需重取。将合格的痰液分别接种在巧克力、麦糠凯及萨布罗平板上培养。（2）培养基和药敏纸片： 血液琼脂、巧克力琼脂、麦糠凯琼脂、萨布罗琼脂、药敏纸片、API鉴定纸条，上述所有培养基和药敏纸片均由法国生物梅里埃公司提供。（3）细菌鉴定和药敏试验：质控是以标准的菌株大肠埃细菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC28753、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212，应用法国生物梅里埃公司提供的API鉴定纸条，并根据《全国临床检验操作流程》［4］鉴定病原菌，而少数难以鉴别的细菌根据李仲兴编写的《诊断细菌学》［5］中的标准进行鉴定。应用纸片扩散法，并根据美国临床实验室标准化委员会2002年版［6］的标准进行药敏试验操作和判定结果。

2 结果

1772例患者，共分离出致病菌707株，其中革兰阴性菌468株（66.2%），革兰阳性菌109株（15.4%），真菌130株（18.4%）。

2.1 慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者常见致病菌分布构成 见表1。

表1 COPD患者下呼吸道感染病原菌及构成比例

2.2 主要革兰阴性菌的耐药性监测结果 见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况（%）

2.3 主要革兰阳性杆菌耐药性监测结果 见表3。

表3 主要革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药情况（%）

2.4 真菌耐药性监测 分离出的130株真菌中，主要以白色念珠母菌为主，对两性霉素B、氟康唑及伊曲康唑均敏感。

3 讨论

临床工作中在不能获得明确病原菌诊断前，应根据感染流行趋势或动态，选择广谱抗生素以覆盖细菌，一旦明确病原菌，依据细菌病原学指导，及时更换敏感的抗生素。故了解COPD合并下呼吸道感染常见的致病菌及其药物敏感性，对于在获悉药敏结果前的经验性抗感染治疗十分重要。

本资料结果显示，革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯菌（30.3%），铜绿假单胞菌（28.6%），流感嗜血杆菌（8.9%），鲍曼不动杆菌（6.7%），大肠埃希菌（6.5%），嗜麦芽食单胞菌（4.8%）分离率依次占前6位，是慢性阻塞性肺炎患者合并下呼吸道感染的主要革兰阴性病原菌。其中以肺炎克雷伯菌检出率最高，其次为铜绿假单胞菌，且比例高于国家细菌耐药监测网中颁布的数据（27.7%）。近年来，肺炎克雷伯菌因为其易产生质粒介导的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）而易导致耐药。因ESBLs能够水解三代头孢（头孢他啶、头孢曲松和头孢噻肟等）及单酰胺类（氨曲南等）抗菌药物，且可通过接合、转导、转移方式在菌株间传播，导致临床治疗失败，具有较大危害性［7］。

本资料中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、氨苄西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率＜30%，对其他药物的敏感性均不高，这是由于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌多为ESBLs或头孢菌素酶（AmpC）阳性菌株，仅对碳青酶烯类、β-原内酰胺类和β-内酰胺酶抑制剂耐药性较低，对氨基糖苷类、喹诺酮类、第三代头孢菌素类等药物敏感性差［7-8］。

铜绿假单胞菌对较多药物具有天然耐药性。本结果中显示头孢他啶（耐药率12.3%）、头孢哌酮舒巴坦（耐药率11.2%）对铜绿假单胞菌仍有较高的活性。曾有报道指出，亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星等药物在刚开始使用时对铜绿假单胞菌的耐药率均较低，但随着使用频率的增加，耐药率大幅增加［9］。本资料中铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星的耐药率高达25.6%、60.3%、49.4%，均高于20%，值得重视。鲍曼不动杆菌总的耐药率较高，耐药机制复杂，本资料显示，对该细菌较敏感的药物有亚胺培南（9.8%）、头孢哌酮舒巴坦（19.8%）、氨苄西林舒巴坦（22.4%），对其他药物的耐药率均较高。不动杆菌严重的耐药性是治疗该细菌所面临的难题，也是经验性治疗重症感染失败的重要原因，值得引起高度重视［10］。

COPD患者分离出的革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率均为100.0%，均对万古霉素及替考拉宁敏感，这两种菌株对万古霉素和替考拉宁仍高度敏感，其次是对亚胺培南敏感性也较高。该结论与国内外其他文献报道相一致［11-12］，尚未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌，这两种药仍然是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌感染的最有效的药物。

本资料显示真菌导致下呼吸道感染具有上升趋势，在临床治疗时应该充分重视。COPD患者大多数为老年人，多半有其他基础疾病，免疫力低下，且临床上长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，正常定植于咽部的真菌易往下蔓延，导致下呼吸道真菌感染的可能性增加。

COPD作为慢性呼吸道疾病特别常见，尤其在老龄人群中，呈现为多发、高发，同一患者如果反复下呼吸道感染，会导致患者肺功能及生活质量不可逆地下降，严重时甚至会危及生命，故对其病原分布及耐药性分析具有重要实践性意义。

［1］ 临床诊疗指南呼吸病学分册.中华医学会编著.北京:人民卫生出版社,2009,1.

［2］ 樊春月,吴斌.COPD下呼吸道感染主要病菌种耐药现状.临床肺科杂志,2008,13(1):59-61.

［3］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华内科杂志,2007,46(3):254-261.

［4］ 宁静,董汉权,任立歆,等.儿童下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2014,24(5):1260-1262.

［5］ 龚宝先,胡海汇,王 超,等.患儿下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2013,23(24):6152-6154.

［6］ 周麟.ICU患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2013,23(1):216-8.

［7］ 张秋桂. 产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药分析.中华医院感染学杂志,2007,17(4):457-458.

［8］ 滕琳,苏芬,甄永强,等.产超广谱p-内酰胺酶细菌肺部感染及耐药性分析Ⅲ.中华医院感染学杂志,2002,12(12):948-949.

［9］ 叶晓光,王若伦,林红燕,等.铜绿假单胞菌耐药性动态变化特征及分析.中华医院感染学杂志,2004,14(6):607-609.

［10］ 李景云,马越,陈鸿波,等.1997-2001年不动杆菌属临床分离株分布特点和耐药性分析.中国临床药理学杂志,2002,18(6):421-424.

［11］ 孙保良,李之光,张敏.耐甲氧西林葡萄球菌分布及多重耐药株分析 中华医院感染学杂志,2007,17(1):86-87.

［12］ Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care, 2005,50(6):725-739.