护士主导的早期镇静镇痛管理对机械通气患者谵妄的影响

虞立 黄小华 陈瑜 王春英⋆ 房君 洪都

ICU危重症患者常处于强烈的应激环境中，多数机械通气患者需要镇痛镇静治疗，以解除其不适感。镇痛镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分。美国重症医学会（ACCM）2013年ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南［1］推荐常规实施每日镇静间断或轻度镇静策略。但由于工作环境、人员等原因，医师、护士、药剂师等多学科协作（multi disciplinary team，MDT）还无法在ICU普及，临床医师也无法24h在床旁评估和调整镇静用药，因此床旁护士为主导的有关镇静方案被广泛研究和开展实践，并被认为是一种行之有效的管理方案［2-3］。本文探讨护士主导的早期镇静管理对机械通气患者谵妄的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年1月至6月本院ICU的机械通气患者80例。入组标准：（1）机械通气12h内，且预计机械通气时间＞24h且需要进行镇静治疗的患者。（2）患者APACHEⅡ评分10～25分。（3）已签署知情同意书。（4）患者ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）阴性。排除标准：（1）年龄＜18周岁。（2）妊娠或有原发性神经系统损伤。（3）无法沟通。（4）急性肝功能衰竭、痴呆或心理疾病。（5）需要持续肌松、镇静治疗。（6）心率＜50次/min。（7）平均动脉压＜50mmHg。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。其中对照组2例因患者病情变化自动出院被剔除，共纳入38例。年龄（56.25±10.81）岁。APACHEⅡ评分（16.34±3.12）分。肺部感染、呼吸衰竭19例、感染性休克8例、外科术后5例、多发伤4例、心肌炎2例。观察组40例，年龄（52.85±12.14）岁。APACHE Ⅱ评分（15.14±3.57）分。肺部感染、呼吸衰竭23例、感染性休克9例、外科术后5例、多发伤3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）对照组：进行常规的镇静镇痛护理。①心理护理：患者入ICU后做好心理疏导，指导患者用手势进行交流，鼓励其表达。②患者烦躁、生命体征异常变化时通知医师处理。由管床医师根据患者情况进行镇痛镇静药物使用。③评估记录：在连续用药期间，护士予每2h进行常规镇痛镇静评估记录。疼痛评估工具选用CPOT（Critical-care Pain Observation Tool）评分法、镇静评分选用RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）评分法。每日责任组长巡视病房查看镇静评估有否到位。床边护士根据医嘱实施每日唤醒来评估患者的意识状态，若需要，每日唤醒时间为早上10点。镇静药物遵医嘱通过间断或持续给药。（2）观察组：①成立ICU镇静干预小组：小组成员由2名医师和7名护理责任组长组成，医师给予医嘱及药物指导；护理责任组长负责监控镇静实施中安全管理和质量控制，如床旁护士镇静镇痛评估是否到位，镇静效果是否在目标范围内，调整剂量有无在药物安全范围内，镇静过程中患者生命体征是否平稳，异常时有无及时干预等。护士长任组长，每个月召开镇静小组会议，对镇静管理实施中反映的难点、缺点，护士在实施时遇到的困难进行集中讨论，分析。②小组培训：小组成员通过集中讨论，参考Shehabi Y等［4］制定早期目标导向镇痛镇静管理方案的流程。包括确定早期干预的时机；确定镇静镇痛程度；医疗组长确定药物剂量安全范围等。组内成员先统一通过幻灯片、文献资料等进行镇痛镇静相关知识培训，能正确进行CPOT疼痛评分和RASS镇静评分，掌握镇静药物使用范围和不良反应。再面向全科护士进行培训和抽查，确保疼痛评分和镇静评分准确率100%。③实施：在常规镇痛镇静护理的基础上实施护士主导的早期目标导向镇痛镇静方案即按照目标导向进行评估和早期干预，具体流程为：纳入观察组患者入ICU后，护士按照早期目标导向镇痛镇静管理流程进行早期干预：包括启动疼痛评估，目标：CPOT 0～2分。疼痛评估时间不得＜5min。将CPOT评分结果及时汇报，由医师评估后下达相关医嘱（包括镇静镇痛目标、用药种类、用法、剂量、起始速度、允许护士在用药剂量范围内调整的相关医嘱），床边护士遵医嘱给予充分镇痛和持续镇静。所有患者目标为浅镇静（CPOT：0～2分，RASS-2～0分），除非临床状况不允许。护士进行RASS镇静评估，评估后在医嘱范围内自主调整用药剂量维持在目标范围内，并调整镇静剂量后15min内复评。每次镇静评估均需双人复评，以保证其准确性。床边护士以目标为导向调整镇静用药。若RASS＞0分，则以丙泊酚0.2mg/（kg·h）或咪达唑仑注射液0.05mg/（kg·h）右美托咪定0.2μg/（kg·h）速度增加用量，每次调整药物剂量后15min复评。若在安全剂量范围内仍无法达到目标，则汇报医师。若RASS＜-2分，以丙泊酚0.1mg/（kg·h）或咪达唑仑注射液0.02mg/（kg·h）或右美托咪定0.1μg/（kg·h）速度减少用量。每次调整药物剂量后15min复评。所有患者通过静脉泵入维持或推注负荷剂量的药物进行镇痛镇静。通过护士调整剂量维持目标水平，达到目标镇静水平后由护士每2h进行镇痛镇静评估按照目标导向确定减量或停药，因观察组对象为浅镇静，一般不实施每日唤醒。若需要，每日唤醒时间为早上10点。如单一镇静药物在安全剂量内无法达到浅镇静效果，则床边护士需分析原因或汇报医师是否联合用药。两组患者用药为：镇痛药物：芬太尼：负荷量1～3μg/kg，安全维持剂量1～3μg/（kg·h）。镇静药物：丙泊酚：负荷剂量0.5mg/（kg·h），安全维持剂量 0.3～2mg/（kg·h）；力月西 ：负荷量 0.03～0.3mg/kg；安全维持量 0.04～0.2mg/（kg·h）。

1.3 评价指标 （1）待患者脱机后由责任组长收集数据记录患者的机械通气时间、镇静镇痛药物使用量，统计两组患者气管插管意外拔管率。（2）床旁护士每日上午评估患者有无谵妄发生。谵妄评估使用CAM-ICU，阳性即为存在谵妄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛药物总剂量和平均剂量比较 见表1、2。

表1 两组患者镇痛药物总剂量和平均剂量比较（x±s）

表2 两组患者镇静药物总剂量和平均剂量比较（x±s）

2.2 两组患者谵妄发生率、气管插管意外拔管率和机械通气时间比较 见表3。

表3 两组患者谵妄发生率、气管插管意外拔管率和机械通气时间比较（x±s）

3 讨论

本资料结果显示，观察组中镇痛镇静药物使用剂量低于对照组，表明护士主导的镇静镇痛管理能降低机械通气患者镇痛镇静药物剂量。这是由于一方面通过早期镇痛镇静，提高患者在机械通气初期的舒适性，减轻患者因机械通气导致的恶心、人机对抗、吸痰刺激、身体约束等不良应激反应，使观察组患者应用较少剂量就能配合治疗；另一方面床边护士管理的轻度浅镇静策略有利于护患交流和配合，因此观察组更能减少患者的药物蓄积和镇静过度的可能，降低镇静药物不良反应，最终机械通气时间和使用镇静药物时间均少于对照组。

谵妄在ICU患者中发生率达60%～80%，是重症患者认知功能损害、住院时间延长、费用增加和死亡的独立预测因素［5-6］。而对于ICU机械通气患者而言，镇静治疗过度会增加患者机械通气时间和谵妄的发生，从而增加患者的医疗费用及住院病死率［7］。本资料结果显示，由护士主导的镇静管理，床边护士对于纳入观察组患者通过不断评估和调整药物剂量确保患者在目标范围内实施浅镇静，在保证患者安全舒适的前提下减少镇静药物的使用剂量，减少药物蓄积和毒性作用，降低镇静药物不良反应，有利于减少谵妄的发生；且由于患者的浅镇静，使患者在机械通气中与医护人员有更好的合作交流能力，便于觉醒和观察，可减轻患者不良应激反应，减少谵妄的发生。

本资料显示，两组意外拔管率差异无统计学意义（P＞0.05）。护士主导的轻度镇静策略不会增加意外拔管发生率。

2013年有研究［4］提出早期目标导向镇静，并认为采取早期目标镇静策略的患者，随时可唤醒，与医护人员有更好的合作交流能力，从而减少镇静过度，便于觉醒，促进早日撤机，机械通气时间更短，减少镇静药物的用量。这与目前医疗理念和发展趋势是相符合的。有回顾性临床研究结果显示早期浅镇静能降低呼吸机依赖性、不良事件发生率及病死率［8］。本资料中，能够让患者更快达到浅镇静目的，既能保持配合，又不至于镇静过度，最终能够较早脱离机械通气。

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［2］ Quenot J,Ladoire S,Devoucoux F,et al.Effect of a nurseimplemented sedation protocol on the incidence of ventilatorassociated pneumonia.Crit Care Med,2007,35(9):2031-2036.

［3］ 赵琳,刘聪聪,郭兵妹等.ICU护士主导型安全镇静管理方案的研究现状.护理学杂志,2015,30(23):95-99.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2015.23.095.

［4］ Shehabi Y,Bellomo R,Reade MC,et al. Early Goal-Directed Sedation Versus Standard Sedation in Mechanically Ventilated Critically ill Patients: A Pilot Study. Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991.

［5］ Shehibi Y,Riker RR,Bokesch PM,et al.Delirium duration and mortality in lightly sedated,mechanically ventilated intensive care unit patients.Crit Care Med,2010,38(12):2311-2318.

［6］ 赵英娜,刘华平.ABCDE镇静镇痛集束预防ICU机械通气患者谵妄和乏力的研究进展.中国护理管理,2015,15(7):876-880.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2015.07.030.

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［8］ Tanaka LM,Azevedo LC,Park M,et al. Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study.Crit Care,2014,18(4):R156.